Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 69 лет пришла на прием к нефрологу.
Жалобы
на
* слабость,
* тошноту,
* потерю аппетита,
* повышение АД до 180/90 мм.рт.ст,
* мочеиспускание в ночное время суток.
Анамнез заболевания
После родов в 25 лет – большая прибавка в весе, ожирение II cт. В возрасте 35 лет диагностирован сахарный диабет 2 типа (НbА1C до 10-11%), проводилась терапия метформином, препаратами сульфонилмочевины, ингибиторами дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4). Последние 15 лет в связи с неэффективностью пероральных сахароснижающих средств получает инсулинотерапию, однако целевого уровня гликемии достигнуть не удается (гликозилированный гемоглобин 8,5-9%). Около 30 лет страдает АГ с максимальными подъемами цифр АД до 200/100 мм.рт.ст., регулярно антигипертензивные препараты стала принимать только последние 5 лет.
Примерно 10 лет назад отмечено появление протеинурии до 0,5 г/л, повышение креатинина до 150 мкмоль/л, с того же времени появилась никтурия. Регулярно не обследовалась, но знает о наличии ретинопатии. Ухудшение состояния последние 2 месяца, когда появилась выраженная, прогрессирующая слабость, тошнота. При обследовании в поликлинике по месту жительства выявлено повышение креатинина до 550 мкмоль/л. Направлена к нефрологу.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально
* Перенесенные операции: нет
* Наследственность: отягощена по сахарному диабету 2 типа, артериальной гипертензии (АГ): мать страдала ожирением, АГ, сахарным диабетом, умерла от почечной недостаточности в возрасте 65 лет; брат страдает ожирением, сахарным диабетом 2 типа
* Вредные привычки: нет
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, тургор снижен. Пастозность лица. Запах мочевины изо рта. ИМТ – 31 кг/м2. Окружность талии 94 см. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 90 в мин. АД 175/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/болезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул нерегулярный, запоры.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Показатели | Результат | Нормы |
|---|
| Цвет | Темно-желтый | Темно-желтый |
| Прозрачность | неполная | неполная |
| Относительная плотность | 1003 | 1020 |
| Реакция | кислая | кислая |
| Белок | 2,0 г/л | Менее 0,03 г/л |
| Глюкоза | 2,1 ммоль/л | нет |
| Кетоновые тела | положит | нет |
| Эпителий: | нет | нет |
| Лейкоциты | 3-5 | 0-1 в п/зр |
| Эритроциты: | 0-1 в п/зр | 1-2 в п/зр |
| Цилиндр | нет | нет |
| Слизь | нет | нет |
| Соли | нет | нет |
| Бактерии | нет | нет |
У пациентки выявлены снижение удельного веса мочи, протеинурия, глюкозурия.
Биохимический анализ крови
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
a| Наименование a| Нормы a| Результат
a| Общий белок(г/л) a| 60 - 80 a| 60
a| Альбумин (г/л) a| 35 - 50 a| 35
a| Мочевина (ммоль/л) a| 2,5 - 6,4 a| *30,5*
a| Креатинин (мкмоль/л) a| 53 - 115 a| *600*
a| Холестерин общий (ммоль/л) a| 1,4 - 5,2 a| *6,1*
a| Триглицериды (ммоль/л) a| 0,20 - 1,70 a| *2,0*
a| Холестерин ЛПНП (ммоль/л) a| 1,5—3,5 a| 2,5
a| Билирубин общий (мкмоль/л) a| 3,0 - 17,0 a| 15,3
a| Билирубин прямой (мкмоль/л) a| 0,0 - 3,0 a| 1,0
a| АЛТ (Ед/л) a| 10,0 - 40,0 a| 36,0
a| АСТ (Ед/л) a| 10,0 - 40,0 a| 30,0
a| Щелочная фосфатаза (Ед/л) a| 50,0 - 136,0 a| 100
a| Гамма-ГТ (Ед/л) a| 18-100 a| 22
a| Мочевая кислота (мкмоль/л) a| 155,0 - 428,0 a| *780*
a| Глюкоза (ммоль/л) a| 3,89 – 5,83 a| *9,0*
a| Калий (ммоль/л) a| 3,5-5,0 a| *5,8*
a| Натрий (ммоль/л) a| 136-145 a| 141
a| рСКФ (мл/мин) 2+^a| *5,7*
|====
У пациентки выявлены значительное увеличение креатинина, мочевины, мочевой кислоты, гиперкалиемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипергликемия.
Клинический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
|---|
| Гемоглобин (г/л) | 120,0 - 140,0 | 84,0 |
| Гематокрит (%) | 35,0 - 47,0 | 30,7 |
| Лейкоциты (10Е9/л) | 4,00 - 9,00 | 8,6 |
| Эритроциты (10Е12/л) | 4,00 - 5,70 | 3,37 |
| Тромбоциты (10Е9/л) | 150,0 - 320,0 | 220 |
| Лимфоциты абс.(10Е9/л) | 1,20 - 3,50 | 2,66 |
| Моноциты абс.(10Е9/л) | 0,10 - 1,00 | 0,32 |
| Нейтрофилы абс.(10Е9/л) | 2,04 - 5,80 | 5,29 |
| Эозинофилы абс.(10Е9/л) | 0,02 - 0,30 | 0,22 |
| Базофилы абс.(10Е9/л) | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты (%) | 17,0 - 48,0 | 46,1 |
| Моноциты(%) | 2,0 - 10,0 | 8,8 |
| Нейтрофилы (%) | 48,00 - 78,00 | 71,90 |
| Эозинофилы(%) | 0,0 - 6,0 | 4,1 |
| Базофилы(%) | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову (мм/час) | 2 - 20 | 20 |
Выявлена анемия
Ортостатическая проба
I порция мочи (в положении лежа): белок – 2,0 г/л. II порция мочи (в ортостазе): белок–2,1 г/л. Ортостатическая проба отрицательная
Определение антифосфолипидных антител, антител к 2-спиральной ДНК, антинуклеарного фактора, АНЦА, антител к БМК
| Параметр | Результат | Референсные значения |
|---|
| Волчаночный антикоагулянт | 36,4 сек | (30-45,3) |
| антитела к β₂-гликопротеину-1 | 6,29 ЕД/мл | (0-10) |
| антитела ккардиолипинуIgG | 6,7 МЕ/мл | (0-10) |
| АНЦА IgA | <1:40 | < 1:40титр |
| АНФ | <1:160 | <1:160 |
| Антитела к ДНК | 25 ЕД/мл | (0-30) |
| антитела к БМК | не обнаружены | нет |
Без патологии
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек (УЗИ)
Почки - контуры неровные, размеры: левая 90×35 мм, толщина паренхимы 13 мм, правая 88×35 мм, толщина паренхимы 12 мм, кортико-медуллярная дифференциация сглажена. Уплотнение почечного синуса, пирамидок. ЧЛС не расширена. При ЦДК кровоток резко снижен, не прослеживается до периферических отделов. Область надпочечников не изменена.
Эхокардиография
Аорта: корень не расширен 3,3 см, восход отдел не расширен 3,4 см (N=2,0-4,0 см), стенки кальцинированы. Левое предсердие расширено, передне-задний размер 4,7 см (N=2,0-4,0 см). Левый желудочек не расширен КДР 4,3 см (N=4,0-5,5 см), КСР 2,8 см (N=2,5-3,8 см); Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1,9 см (N=0,7-1,1 см) Задняя стенка левого желудочка утолщена ТЗСЛЖ 1,5 см (N=0,7-1,1 см). Сократительная функция левого желудочка: незначительно диффузно снижена ФВ 46 % N> 55%. Нарушение локальной сократимости: четких зон гипокинезии на момент осмотра нет. Правое предсердие: не расширено в 4-х камерной позиции, S ПП 17,0 см2 (N< 18 см2). Правый желудочек: не расширен, апикально 3,6 см (N<4,0 см). Толщина передней стенки правого желудочка: N (N<0,5 см). Легочная артерия не расширена (N < 2,6 см). Аортальный клапан: створки кальцинированы, плохо дифференцируются, амплитуда раскрытия снижена. Митральный клапан: створки уплотнены, включения кальция на створках, движение в противофазе. Трикуспидальный клапан: створки уплотнены, подвижность створок без особенностей. НПВ не расширена, 1,4 см (N<2,6 см). Реакция нижней полой вены на фазы дыхания: > 50%.
Допплеровское исследование внутрисердечных кровотоков: Выносящий тракт левого желудочка V 2,3 м/с, PG пик.22 мм ртст, средн. 12 мм рт ст. На АК регургитация 1 ст, V 3,5 м/с, PG пик.40 мм ртст, средн. 18 мм рт ст. На МК регургитация 1-2 ст.; На ТК регургитация 1 ст. На ЛК регургитация 0-1 ст. Расчетное систолическое давление в легочной артерии: не повышено (N<30 мм рт.ст.). Диастолическая функция миокарда левого желудочка нарушена -замедленная релаксация.
*Заключение:* Расширение левого предсердия. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Незначительный стеноз выносящего тракта левого желудочка. Глобальная сократительная способность миокарда левого желудочка незначительно диффузно снижена (ФВ 46%). Кальциноз стенок аорты, структур аортального клапана; уплотнение створок митрального клапана. Недостаточность аортального клапана 1 ст. Умеренный стеноз аортального клапана. Недостаточность митрального клапана 1-2 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст.
