Гастроэнтерология - кейс 111

Правильный ответ:

• общий анализ крови
• исследование на острые кишечные инфекции
• биохимический анализ крови
• исследование кала на токсины A и B клостридии

Обоснование

При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_edvq24[(1)]

Рекомендуется пациентам с острым течением ЯК (первой атаке заболевания) проводить дифференциальную диагностику с острой кишечной инфекцией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_pr1cas[(1)]

Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию), а также повышение щелочной фосфатазы, что является возможным проявлением ассоциированного с ЯК первичного склерозирующего холангита. АСТ, АЛТ, билирубин позволяет оценить наличие поражения печени, как внекишечного осложнения ЯК- стеатогепатит, первичный склерозирующий холангит. Электролиты крови необходимы для оценки обезвоживания при длительно существующей диарее. Белок крови и альбумин позволяют оценить наличие гипоальбуминемии, как проявление синдрома мальабсорбции, а также используются для оценки тяжести атаки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_7gsapn[(1)]

Рекомендуется пациентам с обострением ЯК выполнить иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (_Clostridium difficile_) исключения клостридиальной инфекции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_f2r0g1[(1)]

Правильный ответ:

• фиброколоноскопия
• биопсия толстой кишки
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза

Обоснование

Колоноскопия обязательна для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии. Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методом диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_6kfjij[(1)]

Всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, рекомендуется выполнение биопсии толстой кишки с целью верификации диагноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_q5anlh[(1)] К микроскопическим признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_d9bkeb[(2)]

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, при длительном анамнезе ЯК, при подозрении на осложнения ЯК, а также для исключения патологии других органов брюшной полости - ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_v8g6fq[(1)]

Правильный ответ:

• Язвенного колита, тотальное поражение

Обоснование

По результатам колоноскопии: слизистая поперечно-ободочной, сигмовидной и прямой кишки резко отечна, гиперемирована, имеются множественные язвы, покрытые фибринозно-гнойным налетом, сливного характера, псевдополипы, в просвете кишки кровь, гной, спонтанная кровоточивость. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#r1.5[(1)]

Правильный ответ:

• железодефицитной анемии

Обоснование

Изменения со стороны крови свидетельствуют о наличии железодефицитной анемии (снижение гемоглобина, эритроцитов в общем/клиническом анализе крови, ЦП, снижение железа сыворотки и ферритина в биохимическом анализе крови) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2021 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669/#paragraph_k0ek93[(1)]

Правильный ответ:

• внекишечное аутоиммунное проявление язвенного колита, связанное с активностью заболевания

Обоснование

Внекишечные проявления ЯК - аутоиммунные, связанные с активностью заболевания - артропатии (артралгии, артриты), поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия), поражение слизистых (афтозный стоматит), поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#tab5[(1)]

Правильный ответ:

• внутривенной терапии ГКС

Обоснование

При тотальном ЯК при тяжелой атаке в качестве первой линии терапии показана внутривенная терапия ГКС для достижения ремиссии https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_pun45t[(1)]

Правильный ответ:

• 7

Обоснование

В случае отсутствия значимого клинического улучшения через 7 дней от начала лечения ГКС в/в состояние расценивается как стероидорезистентность. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#table_mv3dle[(1)]

Правильный ответ:

• клизмы с месалазином

Обоснование

пациентам дополнительно назначить местную терапию клизмами с месалазином** 4 г в сутки или суспензией #гидрокортизона- ацетата+лидокаином 250 мг х 1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения для достижения ремиссии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_opatob[(1)]

Правильный ответ:

• оппортунистических инфекций

Обоснование

Профилактика развития осложнений консервативной терапии - колоректального рака, оппортунистических инфекций. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_06b5sa[(1)]

Правильный ответ:

• левосторонней формы, среднетяжёлой атаки

Обоснование

При отсутствии эффекта от ГКС в течение 2 недель показано проведение биологической терапии (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб или ведолизумаб) при левостороннем и тотальном язвенном колите при среднетяжелой степени атак. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_05jd5v[(1)]

Правильный ответ:

• метронидазола и фторхинолона

Обоснование

При развитии признаков системного воспаления у пациентов рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия с целью профилактики септических осложнений: 1 линия - #метронидазол{asterisk}{asterisk} (500 мг в/в 3 раза в сутки) + фторхинолоны (#цинрофлоксацин{asterisk}{asterisk} 500 мг в/в 2 раза в сутки), #ципрофлоксацин{asterisk}{asterisk} 400 мг в/в 2 раза в сутки). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_fkshtm[(1)]

Правильный ответ:

• стеатоз печени

Обоснование

Внекишечные проявления ЯК, обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями являются: холелитиаз стеатоз печени, стеатогепатит тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии амилоидоз. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#tab5[(1)]