Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 44 года самостоятельно обратился в СОСМП.
Жалобы
На момент осмотра жалобы на боль в поясничной области слева с иррадиацией в левый бок, озноб, изменение цвета мочи до коричневого, появление прожилок крови в моче.
Анамнез заболевания
Вечером накануне отметил изменение цвета мочи, появление прожилок крови. Утром появилась боль в левой поясничной области с иррадиацией в левый бок, в связи с чем самостоятельно обратился в СОСМП.
Анамнез жизни
В анамнезе гипертоническая болезнь, постоянная терапия лозартан 50, индапамид, бисопролол (дозировку не помнит), другие хронические заболевания отрицает. +
Не курит. +
Аллергологический анамнез спокойный. +
На диспансерном учете не состоит.
Объективный статус
Общее состояние: удовлетворительное.Сознание: ясное. Конституция: гиперстеник, рост, см: 182, вес, кг: 116.0, индекс массы тела: 35.0 Кожные покровы: гиперемированы Отеки: не определяютсяСердечно-сосудистая система:пульс: 88 уд./мин, АД: 144/80 мм рт. ст. +
Дыхание: самостоятельное. Аускультация легких: дыхание жесткое. О2 sat: 97%Желудочно-кишечный тракт: язык: обложен, живот при пальпации: болезненный в левой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины: отрицательныеСимптом поколачивания по пояснице: положительный слева
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Эритроциты | 5.1 | 10^12^/л | (4.1 - 5.1) |
| Гемоглобин | 162 | г/л | (132 - 164) |
| Цветовой показатель | 0.95 | | (0.85 - 1.05) |
| Гематокрит | 47.8 | % | (40.0 - 48.0) |
| Средний объем эритроцита | 93.7 | фл | (85.0 - 105.0) |
| Среднее содержание Hb в эритроц. | 31.8 | пг | (24.0 - 33.0) |
| Средняя концентрация Hb в эритроц. | 339 | г/л | (300 - 380) |
| Индекс распределения по объему эритр. | 12.7 | % | (11.5 - 15.5) |
| Индекс распределения по объему эритр. | 44.1 | фл | (33.4 - 49.2) |
| Тромбоциты | 217 | 10^9^/л | (150 - 400) |
| Ширина распеределения тромб. по объему | 15.80 | фл | (9.00 - 17.00) |
| Средний объем тромбоцита | 12.1 > | фл | (7.4 - 10.4) |
| Процент крупных тромбоцитов | 40.7 | % | (14.3 - 44.0) |
| Число крупных тромбоцитов | 41 | *10^9^/л | |
| Тромбокрит | 0.26 | % | (0.15 - 0.40) |
| Нормоциты | 0.0 | %(<0.0) | 0.00 10^9^/л (<0.00) |
| Лейкоциты | 8.72 | 10^9^/л | (4.00 - 8.80) |
[cols=",^,^,^,^,^,^"]
|===
| 3+|относительные 3+|абсолютные
|Незрелые гранулоциты |0.3 |% | |0.03 |10^9^/л |
|Нейтрофилы |66.3 |% |(46.0 - 72.0) |6.44 > |10^9^/л |(2.20 - 4.80)
|Лимфоциты |24.5 |% |(18.0 - 40.0) |2.4 |10^9^/л |(1.2 - 2.5)
|Моноциты |6.9 |% |(0.0 - 9.0) |0.67 > |10^9^/л |(0.09 - 0.60)
|Базофилы |0.8 |% |(0.0 - 1.0) |0.078 > |10^9^/л |(0.000 - 0.065)
|Эозинофилы |1.5 |% |(0.0 - 5.0) |0.146 |10^9^/л |(0.000 - 0.300)
|===
Общий анализ мочи
[cols=",^,^"]
|====
3+^h| Физические свойства
|Количество |50 |мл
|Цвет |бурая |
|Прозрачность |мутная |
|Отн. плотность |1.025 |г/мл (1.012 - 1.025)
|Реакция |5.0 ед. |(5.0 - 9.0) кислая (рН<7)
3+^h|Химическое исследование
|Нитриты |Не обнаружены |
|Белок п/к |1.5 |г/л
|Глюкоза п/к |0 |ммоль/л
|Кетоновые тела |0 |ммоль/л
|Уробилиноген |3.5 |мкмоль/л
3+^h| Микроскопическое исследование осадка мочи
|Лейкоциты |3-5 |кл/в п.зр
|Эритроциты неизмененные |Густо покрывают все поля зрения |кл/в п.зр
|Эпителий плоский |В умеренном количестве |кл/в п.зр
|Слизь |Не обнаружена |
|Соли |Отсутствуют |
|Бактерии |Не обнаружены |
|Мицелий |Не обнаружен |
|Дрожжи |Не обнаружены |
|====
Биохимический анализ крови
| Показатели | Результат | Норма | Ед.измерения |
|---|
| общий белок | 78 | 65-85 | г/л |
| альбумин | 48 | 35-52 | г\л |
| креатинин | 115 | 45-130 | мкмоль/л: |
| мочевина | 4.3 | 3.2-8.2 | ммоль/л: |
| калий | 4.7 | 3.8-5.3 | ммоль/л |
| натрий | 140 | 135-152 | ммоль/л |
| билирубин общий | 15 | 8.5-20.5 | мкмоль/л |
| билирубин прямой | 3 | 0,9 - 4,3 | мкмоль/л |
| билирубин непрямой | 12 | 7.6 – 16,2 | мкмоль/л |
| аланин-аминотрансфераза | 36 | 0-40 | eu/l |
| аспартат-аминотрансфераза | 34 | 0-40 | eu/l |
| амилаза | 4,7 | 3,3-9,0 | eu/l |
| глюкоза | 6,1 | 3,0-6,1 | eu/l |
Копрологическое исследование
| Показатель | Референсные значения |
|---|
| Консистенция | Плотная |
| Форма | Оформленный |
| Запах | Каловый |
| Цвет | Светло-коричневый |
| Реакция | Нейтральная |
| Кровь | Нет |
| Слизь | небольшое количество |
| Остатки непереваренной пищи | Отсутствуют |
| Мышечные волокна измененные | отсутствуют |
| Мышечные волокна неизмененные | Отсутствуют |
| Растительная клетчатка переваримая | небольшое количество |
| Жир нейтральный | Отсутствует |
| Жирные кислоты | Отсутствуют |
| Мыла | Отсутствуют |
| Крахмал внутриклеточный | Отсутствует |
| Крахмал внеклеточный | Отсутствуют |
| Лейкоциты | Единичные в препарате |
| Эритроциты | 0 - 1 |
| Йодофильная флора | Отсутствует |
| Клостридии | Отсутствуют |
| Клетки кишечного эпителия | Единичные в полях зрения |
| Дрожжеподобные грибы | Отсутствуют |
Результаты инструментального метода обследования
УЗИ органов брюшной полости и почек
Печень КВР правой доли 17,0 см, увеличена +
Контур ровный. Структура диффузно неоднородная. Эхогенность с затуханием эхо-сигнала +
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Архитектоника вен не нарушена. +
Воротная вена: 1,0 см. +
Селезеночная вена: 0,6 см. +
Холедох: 0,5 см. +
Желчный пузырь: полусокращен +
В полости небольшое количество густой желчи, конкременты достоверно не лоцируются. +
Поджелудочная железа: Визуализируется фрагментарно, представляется не увеличенной. +
В видимых участках структура диффузно неоднородная +
Эхогенность повышена. ГПП – 0,2 см фрагментарно +
Селезенка – не увеличена, структура однородная, контур ровный. +
Правая почка: средних размеров. +
Контуры ровные. Дифференциация коркового и медуллярного слоя: сохранена. Дифференциация паренхима - синус: сохранена; Толщина паренхимы – 1,7-1,9 см. +
ЧЛС - не расширена. Конкременты: не лоцируются. +
Дыхательная подвижность почки сохранена. +
Левая почка: средних размеров +
Контуры ровные. Дифференциация коркового и медуллярного слоя: сохранена. +
Дифференциация паренхима - синус: сохранена; Толщина паренхимы - 1,7-1,9 см. +
ЧЛС – верхняя и нижняя группа чашек 0,8-0,9см, средняя группа чашек до 1,5см, в её проекции конкремент d 0,6см, лоханка 2,0см, начальный отдел мочеточника 0,8см, далее не визуализируется, перекрыт петлями кишечника. +
Дыхательная подвижность почки сохранена. +
Область надпочечников - без особенностей. +
В брюшной полости свободная жидкость не лоцируется. +
Мочевой пузырь не заполнен. +
*Заключение:* +
Гепатомегалия. +
Диффузные изменения ткани печени (по типу жирового гепатоза), поджелудочной железы (повышение её эхогенности). +
Каликопиелоуретероэктазия слева. +
МКБ. Конкремент левой почки.
Результаты обследования
Спиральная компьютерная томография (СКТ)
При спиральной компьютерной томографии с последующим построением реформаций изображения (MPR) правая почка расположена обычно, имеет нормальные размеры и четкий контур. Почечная паренхима нормальной толщины и структуры при нативном сканировании. Почечная лоханка и чашечки правой почки обычной конфигурации. В средней и нижней группах чашечек нельзя исключить наличие немногочисленных микролитов размерами 1,0мм. Мочевыводящий проток справа не изменен. Рентгеноконтрастных конкрементов не выявлено. Паранефральная клетчатка не инфильтрирована. Фасция Герота не уплотнена. +
Левая почка расположена обычно, имеет нормальные размеры. Контур почки нечетки за счет линейных уплотнений периренальной клетчатки. Почечная паренхима нормальной толщины и структуры при нативном сканировании. Почечная лоханка и чашечки левой почки расширены. В лоханке определяется рентгеноконтрастный конкремент, размерами 3,6 мм, плотностью 208HU. Мочевыводящий проток слева расширен. В интрамуральном отделе левого мочеточника определяется округлый рентгеноконтрастный конкремент, размерами 3,4 мм, плотностью 285HU. Фасция Герота подчеркнута. +
Мочевой пузырь туго заполнен, контур его четкий, ровный. +
Надпочечники не увеличены. +
*Заключение*: КТ-признаки мочекаменной болезни (билатеральный каликолитиаз, левосторонний уретеролитиаз).
