Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Ж., 73 лет обратилась в поликлинику
Жалобы
* на приступы одышки с преимущественным нарушением вдоха и чувства нехватки воздуха при бытовых физических нагрузках,
* сжимающие боли за грудиной, при бытовых физических нагрузках, продолжающиеся до 10 минут, купирующиеся приемом нитроглицерина,
* перебои в работе сердца
Анамнез заболевания
Более 30 лет страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 240/120 мм рт.ст. В течение 12-13 лет периодически беспокоили приступы сжимающих, давящих болей за грудиной, первоначально при значительных физических нагрузках, подъемах АД. Затем толерантность к физической нагрузке стала снижаться. Около 6 лет беспокоят перебои в работе сердца, с этого времени для постоянного приема рекомендованы метопролол 50 мг и аспирин 100 мг. Десять лет страдает сахарным диабетом 2 типа, последние 4 года постоянно принимает пероральные сахароснижающие препараты, диету не соблюдает. В течение последнего полугода приступы одышки и стенокардии нарушают бытовую активность больной, возникают при ходьбе по ровной местности не более 200 м, при подъеме на 1 лестничный пролет
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работала директором фабрики до 65 лет.
* Мать больной страдала сахарным диабетом 2 типа, отец – ХОБЛ. Умерли в возрасте более 70 лет.
* Замужем. Имеет 2 взрослых детей.
* В возрасте 40 лет перенесла ампутацию матки с придатками по поводу миомы.
* Не курит. Алкоголь не употребляет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 165 см, вес 105 кг, окружность талии 102 см, ИМТ - 38,57 кг/м². На коже верхних век плоские, слегка возвышающиеся образования жёлтого цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Границы сердца расширены вверх до II межреберья, влево до левой переднее-подмышечной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС 90 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжен, 84 в минуту. Дефицит пульса около 6 в мин. АД 160/90 ммрт.ст. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 12x10x9 см. Почки не пальпируются. Стул, диурез в норме.
Биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)
Показатель
Результат
Норма
Белок общий
70
63-87 г/л
Креатинин
110
44-115 мкмоль/л
Мочевина
8,1
2,5-8,3 ммоль/л
Мочевая кислота
383
120-430 мкмоль/л.
Холестерин общий
8,1
3,3-5, 8 ммоль/л
ЛПНП
5,4
<3,2 ммоль/л, < 1,4 ммоль/л у больных высокого риска
Генетическое исследование для выявления мутации в генах, кодирующих белки цитоскелета кардиомиоцитов (ламины, десмин)
Мутаций в генах цитоскелета не выявлено
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в 12 отведениях
ЭКГ в 12 отведениях.jpg
Эхо-КГ
Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней стенки 13 мм, межжелудочковой перегородки 14 мм. Зоны с нарушением локальной сократимости не выявлены. ФВ ЛЖ 55%. Митральная регургитация 2 ст, трикуспидальная регургитация 1 ст. Расширение полостей обоих предсердий.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)
клинический анализ крови
Обоснование
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение биохимического анализа крови: измерение уровня креатинина с оценкой функции почек, анализ липидного спектра крови натощак, скрининг на потенциальный сахарный диабет 2 типа на основании анализа глюкозы крови натощак и гликозилированного гемоглобина, после начала терапии статинами рекомендуется проведение функциональных печеночных тестов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_4l2hha[(1)]
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение общего анализа крови с определением уровня гемоглобина для исключения анемии, как состояния, усугубляющего симптомы ишемии и ухудшающего течение ИБС.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_4l2hha[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Эхо-КГ
ЭКГ в 12 отведениях
Обоснование
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает ЭхоКГ в покое.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_3sbm5k[(1)]
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает регистрацию ЭКГ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_01sg4c[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Трепетание предсердий, перманентная форма. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокого риска. Сахарный диабет 2 типа.
ХСН I ст., III ФК NYHA. Ожирение 2 ст.
Обоснование
Болевой синдром в грудной клетке (характер боли, продолжительность, провоцирующие факторы) соответствует критериям стабильной стенокардии III ФК. Приступы инспираторной одышки у больной с сахарным диабетом могут быть безболевыми эквивалентами стенокардии или проявлением ХСН.
Атеросклероз коронарных артерий: стеноз ствола ЛКА более 50% или одной или нескольких крупных коронарных артерий более 70% (наряду с вазоспазмом и микрососудистой дисфункцией) является типичным морфологическим субстратом для развития ИБС у пациентки с ФР (женщина старше 65 лет с артериальной гипертензией и сахарным диабетом).
На ЭКГ – трепетание предсердий с неправильным проведением. ИМТ соответствует ожирению 2 ст.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_b5b5fl[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
трепетание предсердий с неправильным (вариабельным) проведением. Гипертрофия левого желудочка
Обоснование
ЭОС нормальная. Ритм неправильный, вместо отсутствующих зубцов Р видны крупные, мономорфные волны трепетания (F). Частота желудочковых сокращений 60-150 в минуту. Амплитудные признаки гипертрофии левого желудочка: индекс Соколова-Лайона (Sv1+Rv6)=48 мм.
Функциональная диагностика : национальное руководство / под ред. Н. Ф. Берестень, В. А. Сандрикова, С. И. Федоровой - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4242-5
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442425/?anchor=paragraph_q6ldkm#paragraph_q6ldkm[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
короткодействующие нитраты
Обоснование
Для устранения непосредственно приступа стабильной стенокардии (обезболивания) рекомендуется назначить органические нитраты короткого действия (нитроглицерин)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_8860iv[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингибиторы АПФ
Обоснование
Лечение пациентов ИБС при сопутствующем СД всегда должно включать в составе комплексной терапии ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или антагонист рецепторов к ангиотензину II.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_pql0k8[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ограничение насыщенных жирных кислот и легкоусваиваемых углеводов
Обоснование
Целесообразно рекомендовать увеличивать в пищевом рационе содержание свежих фруктов и овощей (более 200–300 г в сутки), пищевых волокон, цельных зерен, уменьшение употребления сладкого и сладких газированных напитков. Следует ограничивать употребление жирных сортов мяса, вообще красного мяса и гастрономических продуктов. Целесообразно рекомендовать употребление рыбы 2 раза в неделю. Пациентам, особенно с сопутствующей АГ, следует ограничивать употребление поваренной соли до 5 г в сутки
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_sm2qhg[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
менее 1,4 ммоль/л
Обоснование
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_497cuj[(1)]
ЧКВ показано пациентам с ИБС при сохранении симптомов стенокардии несмотря на проводимое оптимальное медикаментозное лечение при наличии гемодинамически значимых поражений коронарных артерий
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_96m7dk[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
стентов с лекарственным покрытием
Обоснование
Результаты крупных регистров, многоцентровых рандомизированных клинических исследований последних лет, а также данные метаанализов продемонстрировали, что применение СКАВЛС (стент для коронарных артерий, выделяющий лекарственное средство) нового поколения при ЧКВ у пациентов с ИБС ассоциировано со значительно меньшей частотой неблагоприятных сердечно-сосудистых событий по сравнению со стентами для коронарных артерий металлическими непокрытыми: частота рестеноза снизилась в 5 раз, риск повторной реваскуляризации снизился в 4 раза, риск тромбозов стента для коронарных артерий снизился в 2 раза (преимущественно использовались стенты для коронарных артерий, выделяющие лекарственное средство, покрытые эверолимусом, зотаролимусом.) Таким образом, стенты для коронарных артерий, выделяющие лекарственное средство, должны применяться у всех пациентов с ИБС.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_dgfvat[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
прогрессирование ХБП
Обоснование
В связи с необходимостью применения йодсодержащего контрастного вещества процедура коронароангиографии должна проводиться с осторожностью в связи с риском развития контраст- индуцированной нефропатии и (редко) тяжелых аллергических реакций. Необходимо проводить профилактику контрастиндуцированной нефропатии в всех пациентов с СД 2 (оценка СКФ, отмена петлевых диуретиков, блокаторов рецепторов ангиотензина II, иНГЛТ-2 и метформина, назначение регидратационной терапии в раннем периоперационном периоде).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#paragraph_10d9d4[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Трепетание предсердий, перманентная форма. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокого риска. Сахарный диабет 2 типа.
ХСН I ст., III ФК NYHA. Ожирение 2 ст.
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
