Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 807
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 30 лет вызвала врача общей практики на дом.
Жалобы
На сухой кашель, накануне повышение температуры тела до 39,0°С, головную боль, слабость, сильное потоотделение по ночью.
Анамнез заболевания
Заболела внезапно, отмечались повышение температуры до 39,0°С, боли в мышцах, слабость, сухой кашель. За несколько дней до начала болезни отмечала появление слабости, познабливания и головной боли. Принимала жаропонижающие препараты с положительным эффектом. Вызвала врача на дом на второй день заболевания.
Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально. Хронических заболеваний нет. Полгода назад лечение пульпита, по поводу которого принимала ципрофлоксацин. Работает учительницей младших классов в школе.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Наследственность: у матери гипертоническая болезнь.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Эпидемиологический анамнез: в последний месяц никуда не выезжала, туберкулез и гепатит отрицает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 38,3°С. Нормостенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Умеренная гиперемия зева. Носовое дыхание не затруднено. Периферических отеков нет. Частота дыхания 22 в минуту. При перкуссии легких ― притупление перкуторного звука слева в нижних отделах. При аускультации - дыхание везикулярное, умеренное количество звонких влажных мелкопузырчатых хрипов в подлопаточной области слева. Тоны сердца ритмичные. Частота сердечных сокращений 93 ударов в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, чистые. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
Показатель
Результат
Нормы
Эритроциты, 10^12^/л
4,8
М.4,4-5,0 ж. 3,8-4,5
Гемоглобин, г/л
136
М.130-160 ж. 120-140
Гематокрит, %
42
М.39-49 ж. 35-45
Цветовой показатель
0,94
0,8-1,0
Усредненное значение объема эритроцита
84
80-100
Среднее содержание гемоглобина
28
26-34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците
34,6
32,0-37,0
Ретикулоциты,
10
2-12
Тромбоциты, 10^9^/л
210
180-320
Лейкоциты, 10^9^/л
11,8
4-9
Лейкоцитарная формула
Нейтрофилы палочкоядерные, %
10
1-6
Нейтрофилы сегментоядерные, %
52
47-72
Эозинофилы, %
2
0-5
Базофилы, %
0
0-1
Лимфоциты, %
34
19-37
Моноциты, %
2
2-10
СОЭ, мм/ч
38
М.2-10 ж. 2-15
Результаты обследования
Рентгенография органов грудной полости
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Грудная клетка правильной формы, симметрична.
Ход ребер обычный с нормальной костной структурой.
Корни лёгких структурны, не расширены, не деформированы. Легочные поля: лёгкие воздушны, лёгочный рисунок не усилен; в нижних отделах левого лёгкого визуализируется зона уплотнения лёгочной ткани (наиболее вероятно инфильтративной природы).
Купол диафрагмы в нормальном положении.
Синусы свободные
Сердце рентгенологически не изменено.
Вопросы по задаче
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
амбулаторных условиях
Обоснование
Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза и выбора места лечениярекомендуетсяиспользовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогнозарекомендуетсяиспользовать CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT [83-87].
Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; 2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; 3) тахипноэ ≥ 30/мин; 4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт. ст. или диастолического ≤ 60 мм рт. ст.; 5) возраст пациента ≥ 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов (Приложение) [_83_]. CRB- 65 отличается отсутствием в критериях оценки азота мочевины [_83_].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_inv6g2[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
клинический анализ крови
Обоснование
Всем пациентам с ВПрекомендуетсявыполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:Данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз >10-12х109/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения <4х109/л, тромбоцитопения <100х1012/л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП [_2_,_32_,_47_,_173_].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_n075k7[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенографию органов грудной полости
Обоснование
Всем пациентам с подозрением на ВПрекомендуетсяобзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений [1,59,263].
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_7nsq2v[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Пневмония
Обоснование
Критерии установления диагноза/состояния:
* Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих [1,2]:
* остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0> 38,0°С);
* кашель с мокротой;
* физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
* лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_77cb0c[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не требуется, поскольку не влияет на выбор стартовой терапии
Обоснование
Амбулаторным пациентам с ВП микробиологические исследования не рекомендуются для рутинной диагностики [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:В данной группе пациентов исследования, направленные на верификацию этиологического диагноза при ВП недостаточно информативны. Их проведение целесообразно у отдельных категорий пациентов, например, при неэффективности стартовой терапии, подозрении на инфицирование конкретным возбудителем c учетом клинических, эпидемиологических факторов риска) [_19_,_180_].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_ektrqp[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
наличие хронических сопутствующих заболеваний
Обоснование
Стартовую АБТ ВПрекомендуетсяназначать эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль АБР –таблица 6[108,109].
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии:Метаанализ и систематический обзор РКИ, сравнивавший АБП системного действия разных классов: макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины и пенициллины у амбулаторных пациентов не выявили существенных различий между ними по эффективности и безопасности [_108_,_109_]. Стратификация пациентов и рекомендации по выбору АБП системного действия в большей степени отражают национальные эпидемиологические данные АБР ключевых возбудителей, их потенциальное экологическое влияние, а также учитывают затратную эффективность ЛС в конкретной стране [_1_,_11_,_12_,_22_,_59_,_110_,_192_].
Среди амбулаторных пациентов с ВП выделяют 2 группы. В первую группу включены пациенты без хронических сопутствующих заболеваний, не принимавшие за последние 3 мес. АБП системного действия ≥ 2 дней и не имеющие других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ: пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней. Во вторую группу включены пациенты с ВП с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, СД, ХСН, хроническая болезнь почек (ХБП) с снижением скорости клубочковой фильтрации, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение) и/или принимавшие за последние 3 мес АБП системного действия ≥2 дней и/или имеющие других факторы риска инфицирования редкими и/или ПРВ, которые указаны выше.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_3r5t4q[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пероральной
Обоснование
Амбулаторным пациентам с установленным диагнозом ВПрекомендуетсяназначение пероральных лекарственных форм (ЛФ) АБП системного действия с высокой биодоступностью с целью уменьшения риска осложнений и сокращения затрат [108].
Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 1)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_q7c47t[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
амоксициллина
Обоснование
Пациентам с ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВрекомендуетсяв качестве препарата выбора: амоксициллин{asterisk}{asterisk}, альтернативы – макролиды (азитромицин{asterisk}{asterisk}, кларитромицин{asterisk}{asterisk}) [108,109].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии:Амоксициллин{asterisk}{asterisk} сохраняет высокую активность в отношении ключевого возбудителя ВП в данной группе пациентов – S. pneumoniae, частота выделения нечувствительных к нему изолятов H. influenzae в РФ остается также невысокой [_20_-_21_]. Несмотря на то, что амоксициллин in vitro не перекрывает весь спектр потенциальных возбудителей ВП (в частности, не действуют на M. pneumoniae и C. pneumoniae), в РКИ они не уступали по эффективности макролидам и респираторным фторхинолонам [_109_].
В связи с быстрым и существенным ростом устойчивости S. pneumoniae к макролидам в РФ их назначение в качестве препаратов первого ряда не рекомендуется ввиду риска клинических неудач [_96_,_111_]. Макролиды (азитромицин{asterisk}{asterisk}, кларитромицин{asterisk}{asterisk}) могут применяться при невозможности назначить амоксициллин (индивидуальная непереносимость, аллергические реакции немедленного типа на бета-лактамные АБП: пенициллины и другие бета-лактамные АБП в анамнезе). Их использование может также рассматриваться при наличии клинических/эпидемиологических данных, которые с высокой степенью вероятности свидетельствуют о ВП, вызванной M. pneumoniae или C. pneumoniae [_1_,_22_,_59_,_110_].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_gcuoj6[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
48-72
Обоснование
Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечениярекомендуетсяоценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации [1,59].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов и признаков ВП [_1_,_2_,_93_,_193_].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_26207o[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
_S. epidermidis_
Обоснование
Для некоторых микроорганизмов (S. viridans, S. epidermidisи другие коагулаза- негативные стафилококки,Enterococcusspp.,Neisseriaspp.,Candidaspp.) нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты с высокой степенью вероятности свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей [19]. Необходимо отметить тот факт, что, несмотря на расширение возможностей для микробиологической диагностики, примерно у половины пациентов с ВП этиологический диагноз остается неустановленным.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_l45ebd[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
90
Обоснование
При SрО2< 90% или PaО2в артериальной крови < 60 мм рт. ст. в качестве терапии первой линиирекомендованопроведение стандартной оксигенотерапии [132].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_3astef[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
92-96
Обоснование
При проведении респираторной поддержки больным ВП рекомендуется поддерживать целевые значения SрO2=92-96% и PaO2=65-80 мм рт. ст. (для пациентов с ХОБЛ и другими хроническими респираторными заболеваниями – SрO2=88-92% и PaO2=55-80 мм рт. ст.) для уменьшения летальности [131,132].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_35oh7t[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Пневмония
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
