+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Ревматология - кейс 120

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 27 лет находится в отделении неврологии.

Жалобы

* невозможность движений нижними конечностями * недержание мочи * артриты мелких суставов кистей

Анамнез заболевания

Два года назад после инсоляции появились высыпания на коже лица, верхних конечностях, которые прошли самопроизвольно в течение 3-4 дней. В течение последнего года беспокоят артралгии мелких суставов кистей, сопровождаемые утренней скованностью до 45 мин. Самостоятельно принимала НПВС – с положительным эффектом. Неделю назад отметила повышение температуры тела до 38,0°С, артрит пястно-фаланговых суставов обеих кистей. За медицинской помощью не обращалась, принимала НПВС. 3 дня назад утром отметила сильные боли в грудном отделе позвоночника и развитие слабости в нижних конечностях. К вечеру этого же дня развился паралич нижних конечностей. Вызвана бригада скорой медицинской помощи, госпитализирована в неврологическое отделение. В клиническом анализе крови гемоглобин 120 г/л (норма 120-170 г/л), лейкоциты 2,5х109/л (норма 4,0-9,0х109/л), нейтрофилы 1,5х109/л (норма 2,0-5,8х109/л), лимфоциты 1,8 (1,2-3,2х109/л), тромбоциты 85х109/л (норма 100-500х109/л) СРБ 31 мг/л (норма 0-5 мг/л), СОЭ 65 мм/ч (норма 5-15 мм/ч), РФ, АСЛ-О в пределах референсных значений. Показатели биохимического анализа крови, общего анализа мочи, коагулограммы без отклонений. Клинический, биохимический анализ ликвора без особенностей. При бактериологическом, ПЦР исследованиях убедительных данных за инфекционный процесс не получено. По данным МРТ головного мозга – без патологических изменений.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась, не отставая от сверстников. * Образование высшее. Работает библиотекарем. Профессиональные вредности отрицает * Контакт с инфекционными больными отрицает * В течение года за границу не выезжала * Аллергических реакций не было * Наследственный анамнез без особенностей * Менструальный цикл регулярный. Беременностей 1, роды 1. Беременности и роды протекали без особенностей. Ребенок здоров. * Регулярную медикаментозную терапию не получает.

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести. Рост 175 см, масса тела 70 кг. Температура тела 37,5оС Кожные обычной влажности. Отмечается скуловая эритема. В ротовой полости отмечает на боковой поверхности языка отмечается 2 афты, диаметром 3 мм. Лимфатические узлы не пальпируются. Артриты II-IV пястно-фаланговых суставов обеих кистей. ЧДД 16 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, шумы не определяются. ЧСС 95 в 1 мин, АД 115/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, без особенностей. Поколачивание по пояснице безболезненно с двух сторон. Мочеиспускание безболезненно, не затруднено. Периферических отеков нет. Неврологический статус: центральный нижний спастический парапарез (3 балла), патологические стопные рефлексы, гипестезия с уровня Th9-Th12, недержание мочи и кала.

Результаты лабораторных методов обследования

Антинуклеарный фактор

1:1280 (норма <1:160)

Антитела к двуспиральной ДНК

240 IU/ml (норма <25 IU/ml)

С3-, С4-фракции комплемента

С3- фракция 0,25 г/л (норма 0,9 - 1,8 г/л) С4-фракция 0,05 г/л (норма 0,1 - 0,4 г/л)

Антитела к бетта-2 гликопротеину

15 RU/ml (норма <20 RU/ml)

Антитела (IgM, IgG) к кардиолипинам

Антитела IgG к кардиолипинам – 10 GPL/ml (норма<12 GPL/ml) Антитела IgM к кардиолипинам – 10 MPL/ml (норма <12 MPL/ml)

Результаты инструментальных методов обследования

МРТ спинного мозга с применением контрастного вещества

В спинном мозге на уровне Th9-Th12 отмечено усиление сигнала в T2-взвешенных изображениях. После введения контраста усиление сигнала в этих зонах в T1-изображениях.

Рентгенография суставов кистей

Незначительное снижение суставных щелей в области пястно-фаланговых суставов, проксимальных межфаланговых суставов. Околосуставной остеопороз

Спиральная компьютерная томография грудной полости

Легкие нормальной структуры без очаговых или диффузных изменений. Трахея и главные бронхи сохраняют свое анатомическое строение. Свободная жидкость в плевральной полости отсутствует. Средостение обычной ширины и без патологических процессов в лимфатических узлах. Грудная стенка не изменена. Просвет аорты, легочных артерий и легочного ствола без изменений.

Вопросы по задаче

План обследования

Лабораторными исследованиями, которые необходимы в данном клиническом случае, являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • антитела (IgM, IgG) к кардиолипинам
  • антинуклеарный фактор
  • С3-, С4-фракции комплемента
  • антитела к бетта-2 гликопротеину
  • антитела к двуспиральной ДНК

Обоснование

Является одним из иммунологических маркеров в критериях SLICC 2012 для системной красной волчанки https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ. Ассоциация ревматологов России. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/#paragraph_pucjuk[(1)]

Является одним из иммунологических маркеров в критериях SLICC 2012 для системной красной волчанки https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ. Ассоциация ревматологов России. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/#paragraph_pucjuk[(1)]

Является одним из иммунологических маркеров в критериях SLICC 2012 для системной красной волчанки https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ. Ассоциация ревматологов России. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/#paragraph_pucjuk[(1)]

Является одним из иммунологических маркеров в критериях SLICC 2012 для системной красной волчанки https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ. Ассоциация ревматологов России. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/#paragraph_pucjuk[(1)]

Является одним из иммунологических маркеров в критериях SLICC 2012 для системной красной волчанки https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ. Ассоциация ревматологов России. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/#paragraph_pucjuk[(1)]

План обследования

Инструментальными методами, которые необходимы в данном клиническом случае, являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • спиральная компьютерная томография грудной полости
  • рентгенография суставов кистей
  • МРТ спинного мозга с применением контрастного вещества

Обоснование

Исследование входит в стандарты оказания медицинской помощи при системной красной волчанке https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_613n/[Стандарт специализированной медицинской помощи при системной красной волчанке. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 613н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при системной красной волчанке". 2012 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_613n/#table_4nkma[(1)]

Исследование входит в стандарты оказания медицинской помощи при системной красной волчанке https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_613n/[Стандарт специализированной медицинской помощи при системной красной волчанке. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 613н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при системной красной волчанке". 2012 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_613n/#table_4nkma[(1)]

Для подтверждения поражения ЦНС при СКВ необходимо проведение специальных исследований: МРТ головного и спинного мозга https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ. Ассоциация ревматологов России. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/#list_item_vk13kt[(1)]

Диагноз

Предполагаемый основной диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Системная красная волчанка

Обоснование

Согласно критериям SLICC 2012 в данном клиническом случае имеет место достоверный диагноз системной красной волчанки https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ. Ассоциация ревматологов России. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/#paragraph_pucjuk[(1)]

Диагноз

Для оценки активности системной красной волчанки можно использовать индекс

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • {nbsp}SELENA-SLEDAI

Обоснование

SELENA-SLEDAI также, как и SLEDAI 2K учитывает персистирующую активность, связанную с наличием высыпаний, язв слизистых и алопеции, и вводит следующие изменения: в «расстройство черепно-мозговых нервов» включает «головокружение», вносит изменения в признак «повышение протеинурии на 0,5 г\день» на вновь возникшее, и позволяет учитывать только наличие одного из признаков плеврита или перикардита, в отличие от существующего ранее необходимости наличия комплекса симптомов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ. Ассоциация ревматологов России. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/#paragraph_323k87[(1)]

Диагноз

Активность системной красной волчанки в данном клиническом случае расценивается как

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • высокая

Обоснование

При поражении жизненно-важных органов активность заболевания расценивается как высокая https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ. Ассоциация ревматологов России. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/#paragraph_do4t3g[(1)]

Лечение

В данной клинической ситуации показано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • глюкокортикоидов

Обоснование

При развитии поперечного миелита рекомендуется незамедлительно начать проведение интенсивной терапии инфузии циклофосфамид по 1000-500 мг и – 6 метилпреднизолона по 1000 мг несколько дней подряд https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ. Ассоциация ревматологов России. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/#paragraph_q2ql7h[(1)]

Лечение

Рекомендуемая доза метилпреднизолона в данном клиническом случае +_____+ мг

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 1000

Обоснование

При развитии поперечного миелита рекомендуется незамедлительно начать проведение интенсивной терапии инфузии циклофосфамид по 1000-500 мг и – 6 метилпреднизолона по 1000 мг несколько дней подряд https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ. Ассоциация ревматологов России. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/#paragraph_q2ql7h[(1)]

Лечение

Продолжительность терапии метилпреднизолоном в указанной дозе составляет +_____+ дня/день

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 3

Обоснование

При критических применяются инфузии 6-метилпреднизолона (пульс-терапия 3 дня подряд по 15-20 мг\кг) https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ. Ассоциация ревматологов России. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/#paragraph_oohegd[(1)]

Лечение

После проведения пульс-терапии метилпреднизолоном рекомендуемая доза глюкокортикоидов _____ мг\кг\день

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 0,5-1,0

Обоснование

При развитии тяжелых, жизненно-угрожающих состояний при поражении ЦНС: судороги, поперечный миелит, неврит зрительного нерва, цереброваскулит - рекомендуется незамедлительно начать проведение интенсивной терапии инфузии ЦФ по 1000-500 мг и – 6 метилпреднизолона по 1000 мг несколько дней подряд с последующим назначением глюкокортикоидов внутрь 0,5-1,0 мг\кг\день (уровень доказательности С). https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ. Ассоциация ревматологов России. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/#paragraph_q2ql7h[(1)]

Лечение

В данном клиническом случае показано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • циклофосфамида

Обоснование

При развитии поперечного миелита рекомендуется незамедлительно начать проведение интенсивной терапии инфузии циклофосфамид по 1000-500 мг и – 6 метилпреднизолона по 1000 мг несколько дней подряд https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ. Ассоциация ревматологов России. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/#paragraph_q2ql7h[(1)]

Лечение

Рекомендуемая доза циклофосфамида при введении раз в месяц в данном клиническом случае составляет +_____+ мг

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 1000

Обоснование

При развитии поперечного миелита рекомендуется незамедлительно начать проведение интенсивной терапии инфузии циклофосфамид по 1000-500 мг и – 6 метилпреднизолона по 1000 мг несколько дней подряд https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ. Ассоциация ревматологов России. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/#paragraph_q2ql7h[(1)]

Лечение

В данном клиническом случае также показано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • гидроксихлорохина

Обоснование

Рекомендация по целесообразности назначения плаквенила основана на данных проспективного контролируемого исследования, продемонстрировавшего уменьшение обострений СКВ при назначении гидроксихлорохина. При назначении гидроксихлорохина уменьшается индекс повреждения, включая повреждение почек и риск гиперкоагуляции с развитием тромбозов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ. Ассоциация ревматологов России. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/#list_item_kj4n17[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Системная красная волчанка

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации