Лечебное дело (ПП) - кейс 201

Правильный ответ:

• общеклинический анализ крови
• двукратное микроскопическое исследование мазка мокроты на микобактерии туберкулеза

Обоснование

Оценка показателей общего анализа крови позволяет судить о выраженности интоксикационного синдрома и фазе туберкулезного процесса. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции изменения в крови могут отсутствовать. Иногда обнаруживают небольшой лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и повышение СОЭ. Возможна относительная лимфопения. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_oa91vq#paragraph_oa91vq[(1)] Изменения показателей периферической крови при туберкулезе лишены специфичности, однако гемограмма помогает диагностировать фазу туберкулезного процесса и оценить тяжесть клинического течения заболевания. Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы : руководство для врачей / под ред. А. И. Карпищенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466902/?anchor=paragraph_3cg0c2#paragraph_3cg0c2[(1)]

Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза в комплекс лабораторных исследований включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._) или другого диагностического материала – не менее двух образцов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_4_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2025 г.] 2.3.1. Методы выявления МБТК https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_4_25/index.html#list_item_ef9pgf[(1)]

Правильный ответ:

• компьютерная томография легких
• обзорная рентгенография органов грудной клетки

Обоснование

По решению ВК рентгенография легких может быть заменена на компьютерную томографию органов грудной полости. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_4_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_4_25/index.html#paragraph_c8s1q4[(1)]

Рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_4_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2025 г.] 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_4_25/index.html#paragraph_0ur4m6[(1)] Рекомендуется выполнить рентгенографию легких в двух проекциях и/или компьютерную томографию органов грудной полости и/или томосинтез легких пациентам для диагностики туберкулеза органов дыхания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_4_25/index.html#list_item_35ack4[(2)]

Правильный ответ:

• положительную

Обоснование

Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном (аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование лицам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких для установления диагноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_4_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2025 г.] 2.5. Иные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_4_25/index.html#list_item_iicc0f[(1)] Реакция считается: положительной – при наличии инфильтрата (папулы) любого размера. https://library.mededtech.ru/rest/documents/klin.rekodeti-2024/[Клинические рекомендации Российского Общества Фтизиатров. Латентная туберкулезная инфекция у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klin.rekodeti-2024/index.html#list_item_108rk4[(1)]

Правильный ответ:

• диссеминированный туберкулез

Обоснование

При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки: в обоих легких выявляются разнокалиберные сливающиеся между собой очаги с нечеткими тяжистыми контурами Рентгенологическим признаком при диссеминированном туберкулезе легких является очаговая диссеминация. Она характеризуется множественными очаговыми тенями, которые чаще расположены в обоих легких относительно симметрично. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3. Глава 9 Диссеминированный туберкулез легких https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_7euplr#paragraph_7euplr[(1)]

Правильный ответ:

• диссеминации

Обоснование

Рентгенологическим признаком при диссеминированном туберкулезе легких является синдром очаговая диссеминации. Она характеризуется множественными очаговыми тенями, которые чаще расположены в обоих легких относительно симметрично. При лимфогенной диссеминации очаговые тени часто определяют в одном легком, преимущественно в средних отделах. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3. Глава 9 Диссеминированный туберкулез легких https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_7euplr#paragraph_7euplr[(1)]

Правильный ответ:

• инфильтрации и распада, МБТ +, туберкулез гортани, бронхов

Обоснование

Диагноз поставлен на основании: * выраженной интоксикации и клинических проявлений в виде (кашель с мокротой, наличие прожилок крови, боль в правом боку при вдохе, потливость, слабость, периодически - осиплость голоса, упорный, приступообразный кашель, повышение температуры тела до 37,4°С, в течение последних 2-х недель). * данных эпидемиологического анамнеза - в детские годы имел контакт с больным туберкулезом отцом. Состоял на диспансерном учете по поводу контакта, прошел курс первичной химиопрофилактики в течение 3-х месяцев. * 10 лет назад перенес очаговый туберкулез легких и был снят с учета. * Иммунобиологическая диагностика - реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 14 мм, диаскинтест – папула 3 мм. * Микроскопическое исследование : исследование мокроты исследование мокроты 3-х кратно по Цилю-Нильсену – обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ); * По данным КТ- исследования органов грудной полости - определяются двусторонние множественные очаговые изменения, по всем легочным полям, на фоне выраженных интерстициальных изменений легочной ткани. Очаги разной формы и размеров, без четких контуров, имеющих тенденцию к слиянию, образованию полостей деструкции. Лимфатические узлы средостения не увеличены. В правом корне кальцинаты. Жидкость в плевральных полостях не определяется. При проведении фибробронхоскопии – поражение бронхов специфического характера обнаружены множественные туберкулезные бугорки на слизистой оболочке бронхов, туберкулез гортани и бронхов. Диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями; протекает как острый, подострый и хронический). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_4_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2025 г.] 1.5. Классификация заболевания или состояния https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_4_25/index.html#list_item_i35vbv[(1)]

Правильный ответ:

• туберкулез гортани и бронхов

Обоснование

Туберкулез верхних дыхательных путей, как правило, является осложнением туберкулеза легких или внутригрудных лимфатических узлов. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3. Глава 17. Туберкулез гортани, трахеи и бронхов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_va24ur#paragraph_va24ur[(1)] Среди всех локализаций туберкулеза дыхательных путей в основном наблюдается туберкулез бронха, реже наблюдается туберкулез гортани. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_24i764#paragraph_24i764[(2)]

Правильный ответ:

• гистологическое исследование ткани легкого

Обоснование

Биопсия часто является единственным методом, позволяющим установить точный морфологический диагноз. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3. Глава 6.6. Биопсия плевры, легких , лимфоузлов https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_5739p4#paragraph_5739p4[(1)] Для получения биоптатов из легкого, бронхов, лимфатических узлов используют трансбронхиальную, трансторакальную, видеоторакоскопическую, медиастиноскопическую, прескаленную, открытую биопсию, а также пункционную биопсию лимфатических узлов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_a5o2b8#paragraph_a5o2b8[(2)] Наиболее информативной при небольшой травматичности является видеоторакоскопическая биопсия легких. Диффузные паренхиматозные заболевания легких / под ред. Ильковича М. М. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 440 с. - ISBN 978-5-9704-5908-9. https://library.mededtech.ru/rest/documents/dissmert/?anchor=paragraph_9rt7ac#paragraph_9rt7ac[(1)]

Правильный ответ:

• первого ряда

Обоснование

Противотуберкулезные препараты первого ряда (основные, препараты для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями): изониазид, рифампицин, рифабутин, рифапентин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_4_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2025 г.] 3.1. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_4_25/index.html#list_item_41r7m8[(1)]

Правильный ответ:

• уплотнение и формирование фиброзных, фиброзно-очаговых изменений

Обоснование

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_4_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2025 г.] 1.5. Классификация заболевания или состояния https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_4_25/index.html#paragraph_9h3h2p[(1)] Остаточные изменения после подострого и хронического диссеминированного туберкулеза легких на рентгенограммах имеют вид множественных очаговых теней высокой интенсивности в обоих легких. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3. Глава 9.Диссеминированный туберкулез https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_jf27e0#paragraph_jf27e0[(1)]

Правильный ответ:

• саркоидозом легких II стадии, карциноматозом легких

Обоснование

Диссеминированный туберкулез легких приходится дифференцировать с саркоидозом II стадии, карциноматозом, двусторонней неспецифической очаговой пневмонией, застойным легким вследствие сердечной патологии, некоторыми системными заболеваниями. Необходимо также иметь в виду возможность лекарственных, септических, ревматических и травматических поражений легких. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3. Глава 9.Диссеминированный туберкулез https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_f8684m#paragraph_f8684m[(1)]

Правильный ответ:

• I

Обоснование

I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями; тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного. https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_25/[Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. N 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_25/index.html#paragraph_ujn5d7[(1)]