Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пенсионерка 69 лет обратилась к онкологу по месту жительства.
Жалобы
На уплотнение в левой молочной железе.
Анамнез заболевания
Уплотнение заметила самостоятельно осенью за год до первичного обращения к онкологу, за последние месяцы отмечает увеличение размеров уплотнения, втяжение соска. Обследовалась в поликлинике по месту жительства, заподозрен рак левой молочной железы.
Анамнез жизни
Родилась вторым ребенком в семье служащего. В детстве условия жизни и питание были нормальными. До 15-летнего возраста активно занималась физической культурой и спортом. Режим труда и отдыха в течение жизни существенно не нарушала, с профессиональными вредностями в работе не сталкивалась.
Замужем, имеет 1 ребенка. Беременность протекала нормально, тем не менее, в связи ранним отхождением вод, на сроке 36 недель выполнено кесарево сечение.
Месячные с 13 лет, регулярные, безболезненные. Ближайшие родственники больной здоровы. Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 63 кг, рост 164 см. Температура тела 36,60С. Дыхание через нос свободное. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 15 в минуту. ЧДД 16 уд в мин, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 72 уд в мин, АД 130/80 мм.рт.ст. Костно-мышечный аппарат без патологии.Щитовидная железа не увеличена.
Результаты обследования
Клинический осмотр, включающий пальпацию молочных желез.
При клиническом осмотре молочные железы развиты правильно, при поверхностной пальпации – дольчатость. Левая молочная железа: в нижне - внутреннем квадранте и центральной части молочной железы - уплотнение до 3.5 см, сосок слева подтянут, фиксирован; аксиллярные лимфатические узлы слева до 2.0 см.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Печень типично расположена, не увеличена. Воротная и печёночные вены 0,9см и 0,4 см в диаметре соответственно (УЗ-норма).
Желчные протоки (в т.ч. внутрипеченочные, внепеченочные) не расширены;
Желчный пузырь S-образной формы, размером 7,0х2,0 см; стенки не утолщены, конкрементов не содержит.
Поджелудочная железа типично расположена; не увеличена (головка 3,2 см, тело 1,5 см, хвост 3,0 см.); удовлетворительно просматривается во всех отделах; паренхима нормальной эхогенности, однородной структуры; Вирсунгов проток не расширен.
Селезёнка типично расположена, правильной формы, не увеличена(9,5х4,5см.); паренхима нормальной эхогенности, однородной структуры.
Результаты обследования
Билатеральное маммографическое исследование
При маммографии в нижне-внутреннем квадранте левой молочной железы определяется образование с лучистыми контурами, размерами 35х26 мм в диаметре.
УЗИ молочной железы и регионарных лимфоузлов
При УЗИ левой молочной железы - картина нерезкой фиброзной мастопатии, на границе внутренних квадрантов - опухолевый узел размерами 2.0 х 2.1 см; 3 аксиллярных лимфатических узла от 1.5 до 2.0 см анэхогенной структуры
Результаты обследования
Трепанобиопсия новообразования левой молочной железы
Инфильтративный протоковый рак молочной железы, 2 степени злокачественности.
Результаты обследования
Иммуногистохимическое исследование
При иммуногистохимическом исследовании реакция с антителами к рецепторам эстрогена положительна в 89% ядер опухолевых клеток(интенсивное окрашивание) (8 баллов (TS) Allred score), реакция с антителами к рецепторам прогестерона положительна в 85% ядер опухолевых клеток(интенсивное окрашивание) (8 баллов (TS) Allred score), реакция с антителами к онкобелку cerb-B2 3+,
Результаты инструментальных методов обследования
Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки
Лёгочные поля нормальных размеров и прозрачности, без очаговых и инфильтративных теней. Стенки сегментарных и субсегментарных бронхов кальцинированы. Плевра не утолщена. Жидкости в плевральной полости нет. Средостение не расширено, по средней линии. Крупные бронхи без деформаций, их стенка не утолщена. Размеры сердца, локализация и форма - без изменений. Кальциноз коронарных артерий. Лимфатические узлы не увеличены. Реберно-диафрагмальный и кардио-диафрагмальный синусы острые. В центральном секторе правой молочной железы мягкотканое образование с нечеткими лучистыми контурами, интенсивно накапливающее контрастный препарат, размерами до 3,8х2,6х1,8 см. Кожа правой молочной железы неравномерно утолщена до 0,5 см. В правой аксиллярной области измененные лимфоузлы, неоднородно накапливающие контрастный препарат, с гиподенсивными центрами, размерами до 2,2х1,4 см. Увеличенных подключичных лимфоузлов не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства
Печень типично расположена, не увеличена. Воротная и печёночные вены 0,9см и 0,4 см в диаметре соответственно (УЗ-норма).
Желчные протоки (в т.ч. внутрипеченочные, внепеченочные) не расширены;
Желчный пузырь S-образной формы, размером 7,0х2,0 см; стенки не утолщены, конкрементов не содержит.
Поджелудочная железа типично расположена; не увеличена (головка 3,2 см, тело 1,5 см, хвост 3,0 см.); удовлетворительно просматривается во всех отделах; паренхима нормальной эхогенности, однородной структуры; Вирсунгов проток не расширен.
Селезёнка типично расположена, правильной формы, не увеличена (9,5х4,5 см.); паренхима нормальной эхогенности, однородной структуры.
