Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 684

Ответ из банка материалов:

• определение С-реактивного белка (СРБ)
• общий анализ крови
• ревматоидный фактор (IgM РФ) и антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ)

Обоснование из источника

* Общий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с НДА и РА с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления [11, 12]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_a7btfb[(1)] • СРБ - классический острофазовый белок сыворотки крови, рассматривающийся как наиболее чувствительный лабораторный биомаркер воспаления, инфекции и тканевого повреждения; • СРБ является более стабильным и воспроизводимым биомаркером воспаления, чем СОЭ; • повышение СОЭ и концентрации СРБ отражает локальный и системный воспалительный процесс при РА. Эти показатели, входят в число классификационных критериев РА [10, 19, 20]; • СОЭ и СРБ, являются компонентами индексов активности РА [21]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_61ag5e[(2)]

* Общий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с НДА и РА с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления [11, 12]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_a7btfb[(1)]

* Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-ССР) в крови (АЦЦП), определение содержания РФ в крови рекомендуется всем пациентам с НДА и подозрением на РА с целью диагностики заболевания [17, 18, 181]. Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии: положительные результаты определения IgM РФ и АЦЦП в сыворотке крови входят в число классификационных критериев РА [18, 19]; * определение содержания РФ в крови в высоких титрах служит для прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов и развития внесуставных проявлений при РА; * определение АЦЦП имеет большое значение для диагностики раннего РА, серонегативного (по РФ) РА, дифференциальной диагностики РА с другими заболеваниями, прогнозирования тяжелого эрозивного поражения суставов и риска кардиоваскулярных осложнений; https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_f8jnj6[(1)]

Ответ из банка материалов:

• рентгенографию кистей рук

Обоснование из источника

* Рентгенография кистей и рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы рекомендуется проводить исходно при установлении диагноза и далее всем пациентам с развернутой стадией РА каждые 12 месяцев с целью оценки прогрессирования деструкции суставов [18, 31]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_bgfgm9[(1)]

Ответ из банка материалов:

• Серопозитивный ревматоидный артрит, поздняя стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия III), АЦЦП положительный, умеренной активности (DAS-28=4,8)

Обоснование из источника

По классификационным критериям РА пациентка соответствует 9 баллам при наличии припухших суставов и отсутствии альтернативного диагноза, в связи с чем диагностирован Ревматоидный артирт. Положительный ревматоидный фактор (Ig M РФ) указывает на серопозитивный ревматоидный артрит. Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений. АЦЦП положительный – по положительному тесту наличия антител к цитруллинированным белкам (АЦБ). Приложение Г1. Классификационные критерии РА (ACR/EULAR) https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#table_a18ckn[(1)] Для того чтобы поставить диагноз РА необходимо выполнить три условия: . Определить наличие у пациента хотя бы одного припухшего сустава по данным физикального осмотра. . Исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов. . Набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента. 1. Основной диагноз: * Ревматоидный артрит серопозитивный * Ревматоидный артрит серонегативный * Особые клинические формы ревматоидного артрита: ** Синдром Фелти ** Болезнь Стилла взрослых * Ревматоидный артрит вероятный Серопозитивность и серонегативность РА определяется в зависимости от обнаружения РФ и/или АЦБ, для определения которых необходимо использовать стандартизованные лабораторные методы. 2. Клиническая стадия: * Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 месяцев * Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики РА * Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений 3. Активность болезни: * 0 = ремиссия (disease activity score - DAS28 < 2,6) * 1 = низкая (2,6 £ DAS28 £ 3,2) * 2 = умеренная (3,2 < DAS28 £ 5,1) * 3 = высокая (DAS28 > 5,1) Оценка активности воспаления при РА (см. Приложение Г2) 4. Внесуставные (системные) проявления: * ревматоидные узелки * кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит) * васкулиты других органов * нейропатия (мононеврит, полинейропатия) * плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной) * миокардит * синдром Шегрена * поражение глаз (склерит, эписклерит) * интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ) * генерализованная миопатия * поражение системы крови (анемия, нейтропения) 5. Инструментальная характеристика: * Наличие эрозий с использованием рентгенографии, возможно магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвукового исследования (УЗИ): * Неэрозивный * Эрозивный Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, в модификации): * 1 стадия - околосуставной остеопороз * 2 стадия - остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии * 3 стадия - признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах * 4 стадия - признаки предыдущей стадии + костный анкилоз Развернутая характеристика рентгенологических стадий (определяется по рентгенограммам суставов кистей и стоп) https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_dmn6gd[(2)]

Ответ из банка материалов:

• биохимических показателей обмена железа

Обоснование из источника

У пациентки выявлена анемия со значением цветового показателя «на нижней границе нормы», что требует проведения дифференциальной диагностики между анемией хронического заболевания и железодефицитной анемией, принимая во внимание длительный прием НПВС. Хроническое воспаление при ревматоидном артрите может привести к снижению гемоглобина в крови – развитию анемии. Иногда повышается (при обострениях) и понижается число лейкоцитов (белых кровяных клеток). https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_oebn3r[(1)] Комментарии: при ЖДА отмечается снижение уровня гемоглобина, гематокрита среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (МСН и МСНС, соответственно), среднего объема эритроцитов (МСV). Количество эритроцитов обычно находится в пределах нормы. Ретикулоцитоз - не характерен, но может присутствовать у пациентов с кровотечениями. Морфологическим признаком ЖДА является гипохромия эритроцитов и анизоцитоз со склонностью к микроцитозу [13, 14, 16, 19, 20]. Перечисленные морфологические характеристики не позволяют отличить железодефицитную анемию от, так называемой, «анемии хронических заболеваний», в основе которой лежит перераспределительный дефицит железа, связанный с наличием в организме очага воспаления, инфекции или опухоли. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#paragraph_0ou6ik[(1)] * Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЖДА исследовать сывороточные показатели обмена железа – исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование железосвязывающей способность сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови и исследование насыщения трансферрина железом (НТЖ) для верификации наличия абсолютного дефицита железа [23–25]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#list_item_ddq564[(2)] Таблица 2. Показатели метаболизма железа у больных с ЖДА, АХЗ и врожденными анемиями, протекающими с перегрузкой железом [26] [width="100%",cols="30%,40%,.10%,.10%,.10%",options="header"] |=== .|Показатель .|Нормаfootnote:[В качестве нормы приведены референсные значения централизованной клинико-диагностической лаборатории ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ, которые могут отличаться в различных клинико-диагностических лабораториях в зависимости от используемых коммерческих тест-систем. У детей нормальные значения ферритина сыворотки отличаются от указанных в таблице. N – нормальное значение показателя; ↓ – снижение показателя; ↑ – повышение показателя.] |ЖДА |АХЗ |Перегрузка железом (β-талассемия) |Сывороточное железо |10,7-32,2 мкмоль/л |↓ |↓ N |↑ |ОЖСС |46-78 мкмоль/л |↑ |N |↓ |Трансферрин |200-360 мг/дл |↑ |↓ N |↓ |НТЖ |17,8-43,3% |↓ |↓ N |↑ |Ферритин сыворотки |11,0-306,8 нг/мл |↓ |N ↑ |↑ |=== https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#tabl2[(3)]

Ответ из банка материалов:

• анемия хронического заболевания

Обоснование из источника

Таблица 1. «Основные заболевания, сопровождающиеся развитием анемии хронических болезней» https://library.mededtech.ru/rest/documents/Anemiya_hb/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АНЕМИИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Anemiya_hb/#tab1[(1)] Таблица 2. Показатели метаболизма железа у больных с ЖДА, АХЗ и врожденными анемиями, протекающими с перегрузкой железом [26] [width="100%",cols="30%,40%,.10%,.10%,.10%",options="header"] |=== .|Показатель .|Нормаfootnote:[В качестве нормы приведены референсные значения централизованной клинико-диагностической лаборатории ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ, которые могут отличаться в различных клинико-диагностических лабораториях в зависимости от используемых коммерческих тест-систем. У детей нормальные значения ферритина сыворотки отличаются от указанных в таблице. N – нормальное значение показателя; ↓ – снижение показателя; ↑ – повышение показателя.] |ЖДА |АХЗ |Перегрузка железом (β-талассемия) |Сывороточное железо |10,7-32,2 мкмоль/л |↓ |↓ N |↑ |ОЖСС |46-78 мкмоль/л |↑ |N |↓ |Трансферрин |200-360 мг/дл |↑ |↓ N |↓ |НТЖ |17,8-43,3% |↓ |↓ N |↑ |Ферритин сыворотки |11,0-306,8 нг/мл |↓ |N ↑ |↑ |=== https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/#tabl2[(1)]

Ответ из банка материалов:

• основного заболевания

Обоснование из источника

Адекватное лечение основного заболевания – наиболее эффективный способ лечения АХБ. Однако лечение АХБ необходимо при всех хронических заболеваниях трудно поддающихся терапии (системные заболевания соединительной ткани, хронические воспалительные заболевания кишечника, ВИЧ-инфекция и др.), поскольку анемия значительно ухудшает прогноз и исходы этих заболеваний и является независимым фактором риска повышенной летальности. Поскольку гепцидин блокирует всасывания железа в кишечнике, лечение АХБ пероральными препаратами железа не эффективно. Частичный эффект от пероральной ферротерапии может наблюдаться у пациентов с АХБ, развившейся на фоне ДЖ. Внутривенная ферротерапия с патогенетической точки зрения более целесообразна при АХБ, однако если она используется в виде монотерапии (только в случаях доказанного при АХБ ДЖ по низкому уровню НТЖ или ФС) следует ожидать высокого уровня резистентности (около 50%) к терапии. Это связано с неадекватно низкой продукцией ЭПО степени тяжести анемии, характерной для АХБ. Поэтому наиболее эффективной схемой лечения АХБ является комбинированное использование ЭСП и внутривенных препаратов железа. Использование пероральных препаратов железа вместо внутривенной ферротерапии допустимо, но может снижать ответ на рчЭПО терапию. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Anemiya_hb/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АНЕМИИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Anemiya_hb/#paragraph_gdsh5[(1)]

Ответ из банка материалов:

• SCORE2

Обоснование из источника

Не рекомендуется (по возможности избегать) назначать с-НПВП пациентам с РА и очень высоким риском кардиоваскулярных осложнений (для пациентов в возрасте до 50 лет SCORE2≥7,5%, для пациентов в возрасте 50-69 лет SCORE2≥ 10%, для пациентов в возрасте ≥ 70 лет SCORE2 ОР≥15%), а также при наличии установленного диагноза сердечно-сосудистого заболевания (инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, реваскуляризация коронарных и других артерий, мозговой инсульт, транзмторная ишемическая атака, аневризма аорты, заболевания периферических артерий, хроническая сердечная недостаточность), документально подтвержденного значимого атеросклероза артерий (более 50%), выраженной хронической болезни почек (СКФ<30 мл/мин/1,73 м2 или СКФ 30-44 мл/мин/1,73 м2 и соотношение альбумин/креатинин >30 мг/г), сахарный диабет с установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания, обусловленного атеросклерозом и/или тяжелым поражением органов-мишеней (СКФ <45 мл/мин/1,73 м2 независимо от наличия альбуминурии или СКФ 45-59 мл/мин/м2 и наличие альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин 30-300 мг/г) или протеинурия (соотношение альбумин/креатинин>300 мг/г) или микрососудистое поражение 3 и более различных зон (микроальбуминурия+ретинопатия+нейропатия) [56, 188]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_0ndddo[(1)]

Ответ из банка материалов:

• метотрексата

Обоснование из источника

МТ{asterisk}{asterisk} рекомендуется всем пациентам с диагнозом РА, как препарат "первой линии" терапии приложение Г6 и Г7). Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_f3ju4r[(1)]

Ответ из банка материалов:

• 10-15

Обоснование из источника

Комментарии: при отсутствии риска НЛР (пожилой возраст, нарушение функции почек, печени, гематологические нарушения и др.) лечение МТ{asterisk}{asterisk} следует начинать с дозы 10-15 мг/нед с быстрым увеличением дозы (по 2,5-5 мг каждые 2-4 нед) до 25 мг/нед в зависимости от эффективности и переносимости [77, 78]; https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_gkhka3[(1)]

Ответ из банка материалов:

• 3

Обоснование из источника

При отсутствии улучшения (критерии EULAR) через 3 месяца или не достижении ремиссии/низкой активности РА (в зависимости от выбранной цели терапии) через 6 месяцев от начала терапии ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) (или тсБПВП (БАРИ{asterisk}{asterisk}, ТОФА{asterisk}{asterisk}, УПА{asterisk}{asterisk}) рекомендуется «переключить» (switch) пациента на лечение ГИБП с другим механизмом действия или тсБПВП при «первичной» неэффективности ГИБП или тсБПВП. В случае вторичной неэффективности (ускользания/потери эффекта) возможно переключение на ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) как одной группы, так и с иным механизмом действия или тсБПВП.( БАРИ{asterisk}{asterisk}, ТОФА{asterisk}{asterisk}, УПА{asterisk}{asterisk}) Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_fgd92n[(1)]

Ответ из банка материалов:

• эритропоэтином и в/в препаратами железа

Обоснование из источника

Адекватное лечение основного заболевания – наиболее эффективный способ лечения АХБ. Однако лечение АХБ необходимо при всех хронических заболеваниях трудно поддающихся терапии (системные заболевания соединительной ткани, хронические воспалительные заболевания кишечника, ВИЧ-инфекция и др.), поскольку анемия значительно ухудшает прогноз и исходы этих заболеваний и является независимым фактором риска повышенной летальности. Поскольку гепцидин блокирует всасывания железа в кишечнике, лечение АХБ пероральными препаратами железа не эффективно. Частичный эффект от пероральной ферротерапии может наблюдаться у пациентов с АХБ, развившейся на фоне ДЖ. Внутривенная ферротерапия с патогенетической точки зрения более целесообразна при АХБ, однако если она используется в виде монотерапии (только в случаях доказанного при АХБ ДЖ по низкому уровню НТЖ или ФС) следует ожидать высокого уровня резистентности (около 50%) к терапии. Это связано с неадекватно низкой продукцией ЭПО степени тяжести анемии, характерной для АХБ. Поэтому наиболее эффективной схемой лечения АХБ является комбинированное использование ЭСП и внутривенных препаратов железа. Использование пероральных препаратов железа вместо внутривенной ферротерапии допустимо, но может снижать ответ на рчЭПО терапию. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Anemiya_hb/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АНЕМИИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Anemiya_hb/#paragraph_gdsh5[(1)]

Ответ из банка материалов:

• гепцидину

Обоснование из источника

В настоящее время считается, что образование гепцидина – ключевой механизм развития АХБ. Являясь гормоном, секретируемым гепатоцитами в условиях воспаления, гепцидин блокирует всасывания железа в кишечнике и реутилизацию железа из депо (депонирование железа в клетках моноцитарно-макрофагальной системы), тем самым снижая концентрацию железа в плазме крови, что способствует развитию железодефицитного эритропоэза. Другим важным фактором развития АХБ является неадекватно низкая продукция ЭПО вследствие избыточной продукции провоспалительных цитокинов. Таким образом, ведущую роль в развитии АХБ играет комплекс факторов, основными из которых являются нарушение гомеостаза железа вследствие повышенной продукции гепцидина и нарушение эритропоэза в виде неадекватно низкой продукции ЭПО степени анемии, что является патогенетическим обоснованием терапевтического применения при них эритропоэзстимулирующих препаратов (ЭСП). https://library.mededtech.ru/rest/documents/Anemiya_hb/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АНЕМИИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Anemiya_hb/#paragraph_4q7hc[(1)]