Диетология - кейс 15

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови
• КЩС
• тандемная масс-спектрометрия
• коагулограмма
• моча на органические кислоты

Обоснование

Альфа-фетопротеин (АФП) – маркер пролиферации желчных ходов, при НТ1Б повышен в десятки, а у детей с НТ1А даже в тысячи раз, повышение АФП не специфичный, но чувствительный признак. При нормальном уровне АФП диагноз НТ1 сомнителен (у детей от 0 до 3 мес. АФП <1000 нг/мл; от 3 мес. до 18 лет АФП<12 нг/мл) Дополнительно: в биохимических анализах крови отмечается умеренно повышенный уровень трансаминаз 2-3 нормы, признаки холестаза – высокий уровень гаммаглюкуронилтранспептидазы (ГГТП) и щелочной фосфатазы, при наличии рахитоподобного заболевания активность последней превышает норму в 5 раз в и более, электролитный дисбаланс определяется выраженностью тубулопатии – низкий уровень кальция и фосфора в сыворотке крови, дефицитом бикарбонатов менее 18 (дефицит BE больше 4). Определение уровня глюкозы в крови: по нашим данным при остром течении НТ1А может выявляться Гипогликемия, которая связана скорее с печеночно-клеточной недостаточностью и истощением запасов гликогена в печени, а по литературным данным обусловлена гиперинсулинизмом. Холестаз: при НТ1А умеренный внутрипеченочный холестаз, при НТ1Б холестаз может быть диссоциированным - с нормальным уровнем билирубина, но с высоким уровнем гаммаглюкуронилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ), последняя может быть проявлением острого рахита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP409/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Наследственная тирозинемия 1 типа. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP409/#list_item_8au8gf[(1)]

КЩС – при острой тирозинемии характерен метаболический ацидоз, за счет нарушения компенсации бикарбонатами. Газовый состав крови вариабелен. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP409/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Наследственная тирозинемия 1 типа. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP409/#paragraph_9hqk7u[(1)]

Патогномоничным признаком НТ1 является высокий уровень сукцинилацетона в моче и плазме крови (норма 0-2 мМоль/Моль креатинина)(является приоритетным в диагностике НТ1).; однако небольшое повышение сукцинилацетона в крови и моче может быть при обратимой ингибиции фермента, например белковом перекорме, приводящем к функциональной недостаточности FAH, кормлении неразведенным козьим молоком. При переводе на безбелковую диету и проведении детоксикационной терапии уровень сукцинилацетона значимо падает, и достигает нормы в течение суток при проведении специфической терапии нитизиноном. Исследование сукцинилацетона необходимо проводить до начала детоксикационной терапии, переливания плазмы и других компонентов крови. Повышенное содержание ароматических аминокислот (тирозина, метионина, пролина, фенилаланина и др.) в сыворотке крови, определяемых методом тандемной масс-спектрометрии. Высокий уровень метионина приводит к появлению «капустного» запаха, который не так специфичен, как описывалось ранее, и скорее отражает печеночно-клеточную недостаточность. Уровень тирозина выше 200 мкМоль/л и повышение его предшественника фенилаланина при тирозинемии определяются лишь у детей с нормальным трофологическим статусом. У истощенных детей с длительным анамнезом и клиникой белково-энергетической недостаточности тирозин и фенилаланин может быть в норме и даже ниже нормы https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP409/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Наследственная тирозинемия 1 типа. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP409/#list_item_v36b04[(1)]

Исследование системы свертывания крови необходимо в связи с витамин К – зависимой коагулопатией – дефицитом всех печеночных факторов свертывания (II, V, VII, X, IX, XI, XII), коагулопатия с удлинением протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), снижении протромбинового индекса, фибриногена, снижении антитромбина III. Коагулопатия чаще встречается при острой тирозинемии (НТ1А) и протекает значительно тяжелее, чем при других болезнях печени, тогда как активность трансаминаз и содержание билирубина, напротив, выражены умеренно, как за счет АСТ, так и АЛТ, высокая степень цитолиза встречается редко. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP409/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Наследственная тирозинемия 1 типа. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP409/#list_item_vmjh57[(1)]

Патогномоничным признаком НТ1 является высокий уровень сукцинилацетона в моче и плазме крови (норма 0-2 мМоль/Моль креатинина) (является приоритетным в диагностике НТ1).; однако небольшое повышение сукцинилацетона в крови и моче может быть при обратимой ингибиции фермента, например белковом перекорме, приводящем к функциональной недостаточности FAH, кормлении неразведенным козьим молоком. При переводе на безбелковую диету и проведении детоксикационной терапии уровень сукцинилацетона значимо падает, и достигает нормы в течение суток при проведении специфической терапии нитизиноном. Исследование сукцинилацетона необходимо проводить до начала детоксикационной терапии, переливания плазмы и других компонентов крови. Повышенное содержание ароматических аминокислот (тирозина, метионина, пролина, фенилаланина и др.) в сыворотке крови, определяемых методом тандемной масс-спектрометрии. Высокий уровень метионина приводит к появлению «капустного» запаха, который не так специфичен, как описывалось ранее, и скорее отражает печеночно-клеточную недостаточность. Уровень тирозина выше 200 мкМоль/л и повышение его предшественника фенилаланина при тирозинемии определяются лишь у детей с нормальным трофологическим статусом. У истощенных детей с длительным анамнезом и клиникой белково-энергетической недостаточности тирозин и фенилаланин может быть в норме и даже ниже нормы https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP409/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Наследственная тирозинемия 1 типа. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP409/#paragraph_ps44b2[(1)]

Правильный ответ:

• периферической нейропатией и острыми абдоминальными кризами

Обоснование

Хроническая НТ 1Б протекает: -- чаще с преимущественным поражением печени (циррозом, гепатоцеллюлярной карциномой); -- реже с ведущим поражением почек (рахитоподобным заболеваниемвследствие тяжелой тубулопатии - вторичного синдрома Фанкони, с аминоацидурией, глюкозурией, фосфатурией, почечным канальцевым ацидозом); -- с сочетанным поражением и печени, и почек; -- заболевание может начаться с непеченочных проявлений по типу порфирии (периферической нейропатии, острыми абдоминальными кризами); -- с тирозинемическими кризами с лихорадкой, рвотой, интоксикацией, кардиомиопатией и провоцирующимися белковой пищей https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP409/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Наследственная тирозинемия 1 типа. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP409/#list_item_e4c273[(1)]

Правильный ответ:

• Нарушения обмена тирозина

Обоснование

КОД МКБ-10 E 70.2 Нарушения обмена тирозина https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP409/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Наследственная тирозинемия 1 типа. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP409/#paragraph_nj0khp[(1)]

Правильный ответ:

• среднее, гармоничное

Обоснование

ВОЗ: классификация нарушений пищевого статуса [cols="25%,25%,25%,^25%"] .3+a| На основании роста a| *Нарушение* a| *0-5 лет* a| *5-18 лет* a| Задержка роста a| Рост относительно возраста < -2 SD до -3 SD a| < -2 SD до -3 SD a| Выраженная задержка роста a| Рост относительно возраста < -3 SD a| < -3 SD .6+| На основании массы тела <| Риск избыточной массы тела a| ИМТ по возрасту >1SD до 2SD a| - a| Избыточная масса тела a| ИМТ по возрасту >2SD до 3SD a| ИМТ по возрасту >1SD a| Ожирение a| ИМТ по возрасту >3SD a| ИМТ по возрасту >2SD a| Дефицит массы тела легкой степени тяжести a| Вес по возрасту < -1SD до -2SD a| ИМТ по возрасту < -1SD до -2SD a| Дефицит массы тела средней степени тяжести a| Вес по возрасту < -2SD до -3SD a| ИМТ по возрасту < -2SD до -3SD a| Тяжелый дефицит массы a| Вес по возрасту < -3SD a| ИМТ по возрасту < -3SD {nbsp} ВОЗ. Нормы роста детей (Z-Score длина тела/возраст, Z-Score масса тела/длина тела, Z-Score масса тела/возраст, Z-Score ИМТ). Программа WHO Antro (для детей до 5 лет) и программа WHO Antro Plus (для детей старше 5 лет) калькулятор WHO Anthro https://www.who.int/tools/child-growth-standards/software

Правильный ответ:

• нитизинон

Обоснование

Специфическая терапия проводится препаратом нитизинон (NTBC, 2-(2-нитро-4-трифлюорометилбензоил)-1,3-циклогексанедион), A16AX04 Nitisinonum. Торговое наименование и формы выпуска: Орфадин®, Swedish Orphan Biovitrum (Швеция), флаконы по 60 капсул, содержащих 2 мг, 5 мг, 10 мг нитизинона. Аналогов Орфадина в мире не существует. Союз педиатров России рекомендует использовать его в лечении НТ1 типа на стадии до развития гепатоцеллюлярной карциномы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP409/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Наследственная тирозинемия 1 типа. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP409/#list_item_qdi7cf[(1)]

Правильный ответ:

• близкой к физиологической; 2,2-2,3

Обоснование

Расчет лечебного питания (при наличии терапии нитизиноном) для детей первого года жизни производят исходя из потребности в белке, близкой к физиологической (2,2 – 2,3 г/кг массы тела в сутки). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP409/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Наследственная тирозинемия 1 типа. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP409/#paragraph_cm6308[(1)]

Правильный ответ:

• не менее 50-60

Обоснование

Не менее 50%-60% суточной потребности в белке удовлетворяется за счет специализированной смеси аминокислот (табл. 2), остальная часть (40-50%) компенсируется белком сцеженного материнского молока или детской молочной смеси с низким содержанием белка (1,2-1,3 г белка на 100 мл восстановленной смеси), а также низкобелковыми продуктами прикорма (овощные и фруктовые пюре, безмолочные каши с содержанием белка не более 0,5 г на 100мл готовой каши, специализированные низкобелковые продукты на основе крахмалов, например, саго и др.). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP409/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Наследственная тирозинемия 1 типа. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP409/#paragraph_cm6308[(1)]

Правильный ответ:

• 1,2-1,3

Обоснование

Не менее 50%-60% суточной потребности в белке удовлетворяется за счет специализированной смеси аминокислот (табл. 2), остальная часть (40-50%) компенсируется белком сцеженного материнского молока или детской молочной смеси с низким содержанием белка (1,2-1,3 г белка на 100 мл восстановленной смеси), а также низкобелковыми продуктами прикорма (овощные и фруктовые пюре, безмолочные каши с содержанием белка не более 0,5 г на 100мл готовой каши, специализированные низкобелковые продукты на основе крахмалов, например, саго и др.). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP409/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Наследственная тирозинемия 1 типа. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP409/#paragraph_cm6308[(1)]

Правильный ответ:

• растительных масел; не более

Обоснование

Дефицит калорийности лечебного рациона компенсируется с помощью добавления жиров (растительного масла, но не более 3,5-4 г общего жира на кг массы тела в сутки) и увеличения квоты углеводов за счет добавления вышеуказанных низкобелковых продуктов, а также 5% глюкозы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP409/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Наследственная тирозинемия 1 типа. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP409/#paragraph_cm6308[(1)]

Правильный ответ:

• яблочное и кабачковое пюре

Обоснование

Расчет лечебного питания (при наличии терапии нитизиноном) для детей первого года жизни производят исходя из потребности в белке, близкой к физиологической (2,2 – 2,3 г/кг массы тела в сутки). Не менее 50%-60% суточной потребности в белке удовлетворяется за счет специализированной смеси аминокислот (табл. 2), остальная часть (40-50%) компенсируется белком сцеженного материнского молока или детской молочной смеси с низким содержанием белка (1,2-1,3 г белка на 100 мл восстановленной смеси), а также низкобелковыми продуктами прикорма (овощные и фруктовые пюре, безмолочные каши с содержанием белка не более 0,5 г на 100мл готовой каши, специализированные низкобелковые продукты на основе крахмалов, например, саго и др.). Дефицит калорийности лечебного рациона компенсируется с помощью добавления жиров (растительного масла, но не более 3,5-4 г общего жира на кг массы тела в сутки) и увеличения квоты углеводов за счет добавления вышеуказанных низкобелковых продуктов, а также 5% глюкозы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP409/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Наследственная тирозинемия 1 типа. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP409/#paragraph_cm6308[(1)]

Правильный ответ:

• адеметионин

Обоснование

При лечении больных тирозинемией нельзя применять белковые препараты и производные крови, которые необходимы исключительно по жизненным показаниям при проведении экстракорпоральных методов детоксикации, заменном переливании плазмы, исключаются препараты на основе аминокислот (в том числе гепатопротекторы на основе адеметионина, орнитина и др.). Вакцины и сыворотки могут использоваться в случае крайней необходимости и после назначения нитизинона. Не следует применять парацетамол с жаропонижающей целью в связи с метаболизмом его через систему цитохрома Р450. Диазепам, препараты вальпроевой кислоты и другие препараты с печеночным путем метаболизма могут вызвать передозировку и ухудшение функционального состояния печени. Необходимо пожизненное применение низкобелковой диеты, а в остром периоде безбелковой до нормализации содержания сукцинилацетона в моче и/или крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP409/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Наследственная тирозинемия 1 типа. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP409/#paragraph_45c3lo[(1)]

Правильный ответ:

• фотобоязнь и чувство «песка в глазах»

Обоснование

Контроль эффективности лечения Контроль терапии нитизиноном включает определение уровня фенилаланина и тирозина, при низком (менее 20 мкМоль/л) уровне фенилаланина необходимо увеличение белка в диете. Уровень тирозина желательно удерживать в диапазоне 200-400 мкМоль/л, что не позволяет появиться побочным эффектам. Побочные эффекты в виде фотобоязни и чувства «песка в глазах» появляются при увеличении концентрации тирозина в сыворотке крови выше 800 мкМоль/л и обусловлено не столько действием нитизинона, сколько нарушением диеты и низкой комплаентностью родителей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP409/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Наследственная тирозинемия 1 типа. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP409/index.html#paragraph_kia72r[(1)]