Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Кардиология - кейс 106

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 47 лет обратилась к участковому врачу-терапевту поскольку при профилактическом медицинском осмотре у нее было выявлено повышение АД до 170/100 мм рт. ст.

Жалобы

нет

Анамнез заболевания

Артериальное давление в последние 10 лет не измеряла, каких-либо нарушений самочувствия не испытывала.

Анамнез жизни

* хронических заболеваний нет * не курит, алкоголем не злоупотребляет * профессиональных вредностей не имеет * аллергических реакций не было

Объективный статус

Cостояние удовлетворительное. Рост 170 см, масса тела 62 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца аритмичные, ЧСС 96 в 1 мин, пульс 84 в 1 мин, АД при первом измерении 175/100 мм рт. ст., при повторном – 170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты инструментальных методов обследования

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Амбулаторное (холтеровское) мониторирование ЭКГ

Трансторакальное эхокардиографическое исследование

Аорта уплотнена, диаметр 3,6 см(N≤3,3). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,9 см(N>1,5), кровоток 1,4 м/с(N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 1,3 см (N<1,0), толщина задней стенки 1,2 см (N<1,0), конечный диастолический размер 4,8 см(N<5,3), индекс массы миокарда левого желудочка 135 г/м2 (N≤95), фракция выброса 63 %(N≥54), нарушение диастолической функции 1-й степени. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан не изменен, кровоток 1,0 м/с (N<1,3), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 3,8 см (≤3,8), объем 40 мл (≤52). Диметр легочной артерии 2,0 см(N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 25 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/сек (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Правый желудочек 2,2 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,65 м/сек (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердия 3,4 см (N<4,0), объем 35 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,6 см (N≤2,2), на вдохе 0,6 см (N – спадение в вдохе >50 %). Полость перикарда не изменена.

Чреспищеводное эхокардиографическое исследование

Тромбов и спонтанного эхоконтрастирования в полостях и ушках предсердий не выявлено, клапанный аппарат сердца без гемодинамически значимой патологии.

Нагрузочная проба под контролем ЭКГ

Исходно: ЧСС 84 в 1 мин, АД 130/70 мм рт. ст. + Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 132 в 1 мин, АД 160/90 мм рт. ст. + Нагрузка 100 Вт 1 минута: ЧСС 160 в 1 мин, АД 180/90 мм рт. ст. + Проба прекращена из-за достижения субмаксимальной ЧСС. Болей и девиации сегмента ST нет. Толерантность к нагрузке низкая.

Результаты обследования

Тиреоидные гормоны

Тиреотропный гормон 0,3 мЕд/л (N: 0,25–3,5) + Тироксин свободный 17 пмоль/л (N: 10–27)

Калий

Калий 4,1 ммоль/л (N: 3,5–5,0)

Результаты обследования

Общий холестерин и его фракции

Общий холестерин 4,5 ммоль/л (N<5,0) + ЛПВП 1,2 ммоль/л (N>1,0) + ЛПНП 2,5 ммоль/л (N<3,0) + Триглицериды 1,7 ммоль/л (N<1,7)

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам исследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

нагрузочную пробу под контролем ЭКГтрансторакальное эхокардиографическое исследованиеамбулаторное (холтеровское) мониторирование ЭКГрегистрация ЭКГ в 12 отведенияхчреспищеводное эхокардиографическое исследованиечреспищеводное электрофизиологическое исследование

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

трансторакальное эхокардиографическое исследование
амбулаторное (холтеровское) мониторирование ЭКГ
регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Обоснование

Эхокардиографическое исследование сердца рекомендовано всем больным ФП для оценки наличия признаков структурного поражения миокарда и клапанов сердца. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_c609v[(1)]

Холтеровское мониторирование позволяет выявить частые (ежедневные) пароксизмы аритмии, в том числе короткие эпизоды ФП. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_6oi03[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.]

Регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях в покое рекомендована пациентам с любыми формами трепетания и ФП Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_e2u8o[(1)] Рекомендуется проведение электрокардиографии (ЭКГ) всем больным АГ для выявления гипертрофии левого желудочка Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Артериальная гипертония у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Артериальная гипертония у взрослых", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#list_item_19m7k[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.]

План обследования

Для выяснения причины аритмии рекомендуется определение в крови уровня

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

тиреоидных гормонов
калия

Обоснование

Гипертиреоз относится к наиболее частым внесердечным причинами возникновения ФП. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_5v2or[(1)]

Гипокалиемия способствует развитию ФП. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_kd73o[(1)]

План обследования

При оценке общего сердечно-сосудитого риска у больных артериальной гиперетнзией используются результаты определения в крови уровня

Отметьте все подходящие варианты.

общего холестерина и его фракциймочевой кислотытропонина Iтрансаминаз

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

общего холестерина и его фракций

Обоснование

Дислипидемия относится к числу факторов сердечно-сосудистого риска у больных артериальной гипертензией Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Артериальная гипертония у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Артериальная гипертония у взрослых", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#paragraph_10483[(1)]

Диагноз

Выявленное при холтеровском мониторировании ЭКГ нарушение ритма является

Отметьте все подходящие варианты.

трепетанием предсердийнаджелудочковой тахикардиейфибрилляцией предсердийфибрилляцией желудочков

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

фибрилляцией предсердий

Обоснование

Характерными ЭКГ-признаками ФП являются: отсутствие зубцов Р, наличие разноамплитудных, полиморфных волн ff, переходящих одна в другую без чёткой изолинии между ними, а также абсолютная хаотичность и нерегулярность ритма желудочков. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_rpv55[(1)]

Диагноз

Фибрилляцию предсердий в данном случае следует рассматривать как

Отметьте все подходящие варианты.

персистирующуюпароксизмальнуюдлительно персистирующуюпостоянную

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

пароксизмальную

Обоснование

Пароксизмальной именуют повторно возникающую (2 и более эпизодов) ФП, способную самостоятельно прекращаться до истечения 7 суток от момента начала приступа Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_k1bqa[(1)]

Диагноз

Результаты проведенного обследования позволяют считать, что аритмия является

Отметьте все подходящие варианты.

следствием заболевания щитовидной железыследствием ишемической болезни сердцаследствием артериальной гипертонииидиопатической

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

следствием артериальной гипертонии

Обоснование

Проведенное исследование не выявило иных кардиальных или внекардиальных причин развития аритмии, кроме АГ, которая может сопровождается развитием ФП Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_5v2or[(1)]

Диагноз

Для оценки риска тромбоэмболических осложнений следует использовать шкалу

Отметьте все подходящие варианты.

CHA2DS2-VAScSAMeT2R2SCOREHAS-BLED

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

CHA2DS2-VASc

Обоснование

Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_0a8h1[(1)]

Диагноз

Оценка риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc равна

Отметьте все подходящие варианты.

3210

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Артериальная гипертензия и женский пол. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#приложение_г1_шкала_оценки_риска_тромбоэмболических_осложнений_у_больных_фибрилляцией_предсердий_и_их_значимость_в_баллах_шкала_cha2ds2_vasc[(1)]

Лечение

Медикаментозная профилактика тромбоэмболических осложнений у данной пациентки

Отметьте все подходящие варианты.

возможна, но не обязательна (класс рекомендация IIa)обязательна (класс рекомендаций I)возможна, но не желательна (класс рекомендаций IIb)не желательна (класс рекомендаций III)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

возможна, но не обязательна (класс рекомендация IIa)

Обоснование

Назначение пероральных антикоагулянтов можно рекомендовать женщинам с ФП или ТП, имеющим 2 балла по шкале CHA2DS2-VASc (класс рекомендаций IIa) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_121k4[(1)]

Лечение

Для профилактики тромбоэмболических осложнений пациентке можно назначить

Отметьте все подходящие варианты.

только новые оральные антикоагулянтыварфарин или новые оральные антикоагулянтытолько варфаринантиагреганты

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

варфарин или новые оральные антикоагулянты

Обоснование

При неклапанной ФП возможно использование как варфарина, так и НОАК Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_v7qg5[(1)] Монотерапия антитромбоцитарными препаратами не рекомендована для профилактики инсульта у больных ФП или ТП https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_ae85a[(2)]

Лечение

Учитывая наличие пароксизмальной фибрилляции предсердий, для лечения артериальной гипертензии целесообразно использовать

Отметьте все подходящие варианты.

бета-блокаторы или дигидропиридиновые антагонисты кальцияингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина IIбета-блокаторы или недигидропиридиновые антагонисты кальциятиазидные диуретики или антагонисты альдостерона

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II

Обоснование

Для лечения АГ при пароксизмальной ФП рекомендуются ИАПФ или БРА, при постоянной форме —ББ или недигидропиридиновые АК Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Артериальная гипертония у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Артериальная гипертония у взрослых", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#table_ejgel[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.]

Лечение

Наличие у пациентки гипертрофии левого желудочка делает оправданным назначение комбинации

Отметьте все подходящие варианты.

Бета-адреноблокатора и тиазидного диуретикаингибитора АПФ и тиазидного диуретикаИнгибитора АПФ и блокатора рецепторов ангиотезина IIИнгибитора АПФ и бета-адреноблокатора

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ингибитора АПФ и тиазидного диуретика

Обоснование

Для лечения АГ у больных с ГЛЖ рекомендуются ИПАФ, БРА и АК Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Артериальная гипертония у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Артериальная гипертония у взрослых", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#paragraph_s6a8s[(1)] Комбинация ИАПФ и диуретика является рациональной https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#paragraph_cdcnm[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.]

Показать разбор решения

Диагноз

Фибрилляция предсердий

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз