Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Лечебное дело - кейс 10

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 47 лет обратился к участковому врачу-терапевту

Жалобы

на короткие эпизоды слабости и сердцебиения, возникающие по нескольку раз в день

Анамнез заболевания

эпизоды сердцебиения отмечает на протяжении нескольких месяцев, но за последнее время они значительно участились

Анамнез жизни

* хронических заболеваний нет * не курит, алкоголем не злоупотребляет * профессиональных вредностей не имеет * аллергических реакций не было

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост 170 см, масса тела 75 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты инструментальных методов обследования

Амбулаторное (холтеровское) мониторирование ЭКГ

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Амбулаторное суточное мониторирование АД

Показатель	Результат	Норма
Средний уровень САД днем, мм рт. ст.	132	<140
Средний уровень САД ночью, мм рт. ст.	111	<120
Ночное снижение САД, %	16	10–22
Средний уровень ДАД днем, мм рт. ст.	74	<80
Средний уровень ДАД ночью, мм рт. ст.	63	<70
Ночное снижение ДАД, %	15	10–22

Результаты обследования

Трансторакальное эхокардиографическое исследование

Диаметр аорты 3,2 см (N≤3,7). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,9 см (N>1,5), скорость кровотока 1,4 м/с (N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 0,9 см (N<1,1), толщина задней стенки 0,9 см (N<1,1), конечный диастолический размер 4,8 см (N<5,9), фракция выброса 63 % (N≥52), диастолическая функция не нарушена. Митральный клапан не изменен, скорость кровотока 1,0 м/с (N<1,3), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 3,8 см (N≤4,0), объем 40 мл (N≤58). Диаметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 25 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/с (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого желудочка 2,2 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапанне изменен, кровоток 0,65 м/с (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердий 3,4 см (N<4,0), объем 35 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,6 см (N≤2,2), на вдохе 0,6 см (N – спадение в вдохе >50 %). Полость перикарда не изменена.

Содержание в крови

Тиреоидных гормонов

Тиреотропный гормон 0,3 мЕд/л (N: 0,25–3,5) + Тироксин свободный 17 пмоль/л (N: 10–27)

Калия

Калий 4,1 ммоль/л (N: 3,5–5,0)

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам исследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

амбулаторное (холтеровское) мониторирование ЭКГрегистрация ЭКГ в 12 отведенияхамбулаторное суточное мониторирование АДчреспищеводное электрофизиологическое исследованиенагрузочная проба под контролем ЭКГ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

амбулаторное (холтеровское) мониторирование ЭКГ
регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Обоснование

Холтеровское мониторирование позволяет выявить частые (ежедневные) пароксизмы аритмии, в том числе короткие эпизоды ФП. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_6oi03[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.]

Регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях в покое рекомендована пациентам с любыми формами трепетания и ФП Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_e2u8o[(1)]

План обследования

Для выявления (исключения) кардиальных причин развития аритмии следует провести

Отметьте все подходящие варианты.

чреспищеводное эхокардиографическое исследованиекоронарную ангиографиютрансторакальное эхокардиографическое исследованиенагрузочную пробу под контролем УЗИ (стресс-эхокардиографию)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

трансторакальное эхокардиографическое исследование

Обоснование

Эхокардиографическое исследование сердца рекомендовано всем больным ФП для оценки наличия признаков структурного поражения миокарда и клапанов сердца. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_c609v[(1)]

План обследования

Для выявления (исключения) внекардиальных причин развития аритмии следует определить содержание в крови

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

калия
тиреоидных гормонов

Обоснование

Гипокалиемия способствует развитию ФП. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_kd73o[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_6o78b[(2)]

Дисфункция щитовидной железы относится к наиболее частым внесердечным причинами возникновения ФП. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_5v2or[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_6o78b[(2)]

Диагноз

Выявленное нарушение ритма является

Отметьте все подходящие варианты.

фибрилляцией предсердийнаджелудочковой тахикардиейтрепетанием предсердийфибрилляцией желудочков

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

фибрилляцией предсердий

Обоснование

Характерными ЭКГ-признаками ФП являются: отсутствие зубцов Р, наличие разноамплитудных, полиморфных волн ff, переходящих одна в другую без чёткой изолинии между ними, а также абсолютная хаотичность и нерегулярность ритма желудочков. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_rpv55[(1)]

Диагноз

Фибрилляцию предсердий у данного пациента следует рассматривать как

Отметьте все подходящие варианты.

пароксизмальнуюпостояннуюперсистирующуюдлительно персистирующую

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

пароксизмальную

Обоснование

Пароксизмальной именуют повторно возникающую (2 и более эпизодов) ФП, способную самостоятельно прекращаться до истечения 7 суток от момента начала приступа Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_k1bqa[(1)]

Диагноз

Результаты проведенного обследования позволяют считать, что аритмия является

Отметьте все подходящие варианты.

следствием заболевания щитовидной железыследствием ишемической болезни сердцаследствием артериальной гипертонииидиопатической

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

идиопатической

Обоснование

Приблизительно в 30% случаев ФП не удается выявить каких-либо кардиальных или несердечных факторов развития аритмии Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_5v2or[(1)]

Диагноз

Для оценки риска тромбоэмболических осложнений следует использовать шкалу

Отметьте все подходящие варианты.

SAMeT2R2SCORECHA2DS2-VAScHAS-BLED

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

CHA2DS2-VASc

Обоснование

Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_jng29[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_0a8h1[(2)]

Диагноз

Оценка риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc равна

Отметьте все подходящие варианты.

2310

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Нет факторов риска, входящих в шкалу CHA2DS2-VASc Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#приложение_г1_шкала_оценки_риска_тромбоэмболических_осложнений_у_больных_фибрилляцией_предсердий_и_их_значимость_в_баллах_шкала_cha2ds2_vasc[(1)]

Лечение

Пациенту показано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

пульсурежающей терапииантиагрегантовантикоагулянтовантиаритмические препаратов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

антиаритмические препаратов

Обоснование

Медикаментозная профилактика рецидивов ФП (пароксизмальной и персистирующей, после кардиоверсии) рекомендуется при наличии ярко выраженных симптомов аритмии Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_3j57t[(1)]

Лечение

Для профилактики рецидивов фибрилляции предсердий могут быть назначены антиаримические препараты +_____+ класса

Отметьте все подходящие варианты.

II или IVI или IIIIII или IVI или II

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

I или III

Обоснование

Медикаментозная профилактика рецидивов ФП проводится путем регулярного длительного применения препаратов I или/и III класса Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_rrnog[(1)]

Лечение

Из антиаритмических препаратов III класса пациенту может быть назначен +______________+ раза в день

Отметьте все подходящие варианты.

амиодарон по 200 мг 3пропафенон по 50 мг 3соталол по 80 мг 2этацизин по 50 мг 3

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

соталол по 80 мг 2

Обоснование

Амиодарон являтся средством выбора для профилактики рецидивов ФП у больных недостаточностью кровообращения.В остальных случаях амиодарон не должен использоваться в качестве препарата первого выбора вследствие значительного количества несердечный побочных эффектов. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_7tfe0[(1)]

Лечение

При неээфективности медикаментозной профилактики рецидивов аритмии следует рассмотреть вопрос о

Отметьте все подходящие варианты.

катетерной аблации атриовентрикулярного соединенияиплантации кардиовертера-дефибрилляторакатетерной аблации каватрикуспидального истмусакатетерной аблации устьев легочных вен

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

катетерной аблации устьев легочных вен

Обоснование

При неэффективности антиаритмической профилактической терапии как минимум одним препаратом I или III класса для лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий рекомендуется проведение катетерной аблации источника аритмии, включающей в себя изоляцию лёгочных вен. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_bn2ev[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Нарушение ритма является фибрилляцией предсердий

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз