Фтизиатрия - кейс 317

Правильный ответ:

• посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
• исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР
• мазок мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований

Обоснование

Рекомендуется в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать культуральный метод выявления микобактерий с последующей идентификацией МБТ и определением лекарственной чувствительности. Культуральные исследования мокроты или другого диагностического материала рекомендуется проводить преимущественно на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста. Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2.3 лабораторная диагностика, стр. 14) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#list_item_pqf5v7[(1)]

Приоритетным компонентом комплекса исследования рекомендуется молекулярно-генетический метод выявления МБТ с определением чувствительности как минимум к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания. Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2.3 лабораторная диагностика, стр. 14 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#list_item_nt282o[(1)]

Рекомендуется в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопический метод обнаружения микобактерий – не менее двух исследований. Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2.3 лабораторная диагностика, стр. 13 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#list_item_03qmjt[(1)]

Правильный ответ:

• люмбальная пункция

Обоснование

Люмбальная пункция с исследованием ликвора является решающим моментом при выяснении этиологии менингита Фтизиатрия. национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512 с., раздел «Туберкулезный менингит» с.379 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_c9o93k#paragraph_c9o93k[(1)]

Правильный ответ:

• Казеозная пневмония двухсторонняя в фазе распада МБТ+. Туберкулезный менингит

Обоснование

Казеозная пневмония (развитие специфического процесса с преобладанием казеозно-некротического воспаления, локализующегося я в пределах доли и более, для которого характерны тяжелое состояние пациента, выраженная интоксикация, обильное бактериовыделение). Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулёзной̆ гранулемы в пораженном органе. Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел 1.5 классификация, стр. 10, раздел 2 диагностика, стр. 12 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#list_item_ro4u65[(1)]

Правильный ответ:

• IV стандартный

Обоснование

Рекомендуется назначение стандартного IV режима химиотерапии пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к рифампицину и изониазиду и чувствительностью к фторхинолонам при неизвестной лекарственной чувствительностью к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также пациентам с риском множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 3.1 химиотерапия, стр. 19 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#list_item_2g328p[(1)]

Правильный ответ:

• V

Обоснование

Рекомендуется назначение индивидуализированного V режима пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания, с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину в сочетании с установленной или предполагаемой устойчивостью к офлоксацину. Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 3.1 химиотерапия, стр. 20 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#list_item_qacdlb[(1)]

Правильный ответ:

• левофлоксацин в дозе 1,0

Обоснование

При назначении бедаквилина рекомендуется назначение левофлоксацина в дозе 1,0 г (доказанная безопасность их совместного применения) Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 3.1 химиотерапия, стр. 24 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#list_item_snodnk[(1)]

Правильный ответ:

• назначение пиридоксина в максимальной суточной дозе - 200 мг в день

Обоснование

При развитии у пациента периферической нейропатии как неблагоприятной побочной реакции противотуберкулезной терапии рекомендуется следующий алгоритм действий: 1.Увеличить дозу пиридоксина до 200 мг ежедневно, поливитамины. Начать комплекс упражнений с упором на поврежденные зоны. 2. Заменить препараты, наиболее вероятно вызвавшие реакцию, иными не менее эффективными средствами. 3. При сильных болях – лечение трициклическими антидепрессантами в низких дозах (амитриптилин – начальная доза 25 мг перед сном, увеличивать на 10-25 мг каждые 3-7 дней до 150 мг\сутки). 4. При продолжении болей - консультация невролога. Снизить дозу предполагаемого препарата, возобновить обычную дозу при стихании болей. 5. Прекратить прием предполагаемого препарата. Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел: Приложение 2. Коррекция неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии, стр. 60 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#pril5[(1)]

Правильный ответ:

• 8

Обоснование

Рекомендуется лечение пациента по V режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 20-24 месяцев: интенсивная фаза – не менее 8 месяцев; фаза продолжения лечения – не менее 12-16 месяцев. В интенсивную фазу химиотерапии пациент должен принять не менее 240 суточных доз (8 месяцев) с установленной ШЛУ возбудителя; в фазу продолжения лечения – не менее 310 суточных доз (не менее 12 месяцев). Длительность интенсивной фазы при ШЛУ ТБ – 8 месяцев или более до получения четырех отрицательных результатов посева на жидких и/или плотных средах с интервалом в один месяц. Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 3.1 химиотерапия, стр. 24 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#list_item_27qifn[(1)]

Правильный ответ:

• 1

Обоснование

В процессе лечения больного туберкулезом рекомендуется выполнять следующие исследования:клинические анализы крови и мочи в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца;определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца;определение клиренса креатинина ежемесячно;определение уровня калия, кальция, магния сыворотки крови ежемесячно;определение уровня тиреотропного гормона каждые 6 месяцев тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората каждые 2 месяца);аудиограмма ежемесячно;ЭКГ (интервал QT) ежемесячно. Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2.5.2. Дополнительные лабораторные исследования, стр. 16 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#list_item_16f0o4[(1)]

Правильный ответ:

• I

Обоснование

I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза,при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов, в т.ч. проживание в очаге детей и подростков. http://36.rospotrebnadzor.ru/documents/san_nor/14718[http://36.rospotrebnadzor.ru/documents/san_nor/14718] Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика туберкулеза» СП 3.1.2.3114-13, утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 22 октября 2013 г. №60. Раздел II. Общие положения. Фтизиатрия. национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512 с., раздел «Санитарная профилактика», с.490 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_96f6t0#paragraph_96f6t0[(1)]

Правильный ответ:

• развитии серотонинового синдрома

Обоснование

При развитии периферической нейропатии следует начать терапию трициклическими антидепрессантами типа амитриптилина (не назначаются при применении линезолида – опасность серотонинового синдрома), нестероидными противовоспалительными препаратами. Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Приложение Е. Алгоритмы предупреждения и купирования побочных реакций, стр. 60 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#pril5[(1)]

Правильный ответ:

• фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких

Обоснование

При своевременно начатом комплексном лечении бурное прогрессирование процесса можно приостановить. Постепенная организация фибринозных масс обусловливает появление участков карнификации: полости трансформируются в фиброзные каверны, казеозно-некротические очаги инкапсулируются. Так казеозная пневмония, при которой изменения в лёгких в значительной степени необратимы, трансформируется в фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких. Фтизиатрия. национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512 с., раздел «Казеозная пневмония» с.288 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_ad1k2m#paragraph_ad1k2m[(1)]