Мужчина 31 год доставлен бригадой СМП с диагнозом о. живот.
Жалобы
На боль в правой подвздошной области. Нарушения стула, дизурические явления отрицает.
Анамнез заболевания
Указанный болевой синдром появился около 8 часов назад, самостоятельно принимал но-шпа без эффекта, в связи с сохранением болевого синдрома вызвал СМП.
Анамнез жизни
* В анамнезе хронический гастрит;
* не курит, алкоголь употребляет умеренно (по выходным);
* профессиональных вредностей не имеет;
* аллергические реакции отрицает;
* оперативных вмешательств не было.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 185 см, масса тела 77 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 78 в 1 мин, АД 140/75 мм рт. ст. Температура тела 36,6°С. Живот симметричный, болезненный при пальпации в правой подвздошной области, положительные симптомы Ровзинга, Бартоломье-Михельсона, Ситковского. Перитонеальные симптомы отрицательные.
Ректально: кожа перианальной области не изменена, сфинктер в тонусе, пальпация стенок кишки болезненная, на высоте пальца патологических образований не определяется, кал на перчатке обычного цвета.
|====
^h| Результат 2+^h| 0.140 ^h| мкг/л a| a|
2+^a| Комментарий 4+^a| (0 - 0,249 мкг/л) - Системная инфекция (СИ) маловероятна (0,250 - 0,999 мкг/л) - СИ возможна (рекомендуется повторить исследование через сутки) (1,0 - 2,0 мкг/л) - Умеренный риск развития СИ (тяжелого сепсиса) (рекомендуется повторить исследование через сутки) (>2,0 мкг/л) - Высокий риск развития СИ (тяжелого сепсиса/септического шока)
|====
Анализ кала на клостридиальные токсины А и В
Отрицательный
Результаты обследования
КТ органов брюшной полости
При спиральной компьютерной томографии органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с последующим проведением исследования в условиях внутривенного контрастного усиления и построением реформаций изображения (MPR) в правой подвздошной области отмечается инфильтрация периапендикулярной клетчатки. Червеобразный отросток занимает нисходящее тазовое положение, диаметр его расширен, в просвете червеобразного отростка отмечаются клиновидные гиперденсные включения размерами до 0,6см (аппендиколиты?). Медиальнее отростка отмечается скопление жидкости с пузырьком газа (гной?), размерами 2,4х3,5см, объем 13,7см3. В полости малого таза отмечается свободная жидкость, минимальное количество жидкости определяется по контуру квадратной доли печени. Брыжейка червеобразного отростка уплотнена. Слепая кишка расширена, петли подвздошной кишки дилатированы. +
Печень увеличена, с четкими контурами. Внутреннее строение и плотностные характеристики не изменены. Накопление контрастного вещества равномерное. Внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь обычных размеров и положения, рентгеноконтрастных конкрементов в его полости отчетливо не определяется. +
Селезенка в размерах не увеличена. Контуры её четкие, внутренняя структура однородна. Накопление контрастного препарата равномерное. +
Поджелудочная железа имеет нормальные размеры, положение и внутреннюю структуру с четкими дольчетообразными внешними контурами. Проток поджелудочной железы не изменен. Накопление контрастного вещества равномерное. +
Надпочечники не увеличены. Накопление контрастного вещества равномерное. +
Обе почки расположены обычно, имеют нормальные размеры. Почечная паренхима нормальной толщины и структуры. Накопление контрастного вещества равномерное, своевременное. Выделение своевременное симметричное. Почечные лоханки и чашечки обычной конфигурации. Мочевыводящие протоки не изменены. Мочевой пузырь туго заполнен, контур его четкий, ровный. +
Седалищно-прямокишечная ямка симметрична с обеих сторон, без включений. +
Предстательная железа обычных размеров и положения. Плотностные характеристики не изменены, гомогенна. Участков обызвествлений и включений не определяется. +
Семенные пузырьки нормальных размеров и расположения, симметричны. Угол между мочевым пузырем и семенными пузырьками четко выражен и нормально выглядит с обеих сторон. +
Кровеносные сосуды расположены обычно, не изменены. +
Лимфатические узлы в зоне сканирования не увеличены. +
Мягкие ткани живота – без особенностей. Костных деструктивных и травматических изменений не выявлено. +
*Заключение:* КТ-картина не противоречит проявлениям аппендицита с аппендиколитами, инфильтративными изменениями параппендикулярной клетчатки с формированием жидкостного скопления на этом фоне. Тазовое положение аппендикса.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ крови
биохимический анализ крови
общий анализ мочи
Обоснование
Должны быть взяты клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, а также выполнены ЭКГ, рентгенография груди, при необходимости - рентгенография живота, УЗИ органов живота и малого таза, фиброгастродуоденоскопия.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 896 с. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-7735-9.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477359/?anchor=paragraph_6nn9li#paragraph_6nn9li[(1)]
Должны быть взяты клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, а также выполнены ЭКГ, рентгенография груди, при необходимости - рентгенография живота, УЗИ органов живота и малого таза, фиброгастродуоденоскопия.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 896 с. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-7735-9.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477359/?anchor=paragraph_6nn9li#paragraph_6nn9li[(1)]
Должны быть взяты клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, а также выполнены ЭКГ, рентгенография груди, при необходимости - рентгенография живота, УЗИ органов живота и малого таза, фиброгастродуоденоскопия.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 896 с. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-7735-9.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477359/?anchor=paragraph_6nn9li#paragraph_6nn9li[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
острого аппендицита
Обоснование
Выявление симптомов острого аппендицита
• …
• Симптом Ровзинга - появление или усиление болей в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 896 с. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-7735-9.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477359/?anchor=list_item_j1nt41#list_item_j1nt41[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
AIR
Обоснование
Рекомендуется всем пациентам проводить оценку вероятности ОА на основании шкал AIR (Appendicitis Inflammatory Response Score), RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis) и AAS (Adult Appendicitis Score).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP325_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый аппендицит у взрослых, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP325_23/#list_item_qsvsft[(1)]
Рекомендовано использование шкал AIR и AAS, поскольку они обладают наилучшей прогностической эффективностью при подозрении на ОА, а также снижают частоту негативных аппендэктомий и необходимость в применении визуализационных методов исследования в группах низкого и промежуточного риска.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP325_23/#paragraph_v2t6dp[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
неопределенной
Обоснование
Ключ по шкале AIR:
0–4 балла: низкая вероятность аппендицита
5–8 баллов: неопределенная вероятность аппендицита
9–12 баллов: высокая вероятность аппендицита
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP325_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый аппендицит у взрослых, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP325_23/#paragraph_emn1e6[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
оценке вероятности острого аппендицита по шкале AIR
Обоснование
Рекомендовано использование шкал AIR и AAS, поскольку они обладают наилучшей прогностической эффективностью при подозрении на ОА, а также снижают частоту негативных аппендэктомий и необходимость в применении визуализационных методов исследования в группах низкого и промежуточного риска.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP325_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый аппендицит у взрослых, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP325_23/#paragraph_v2t6dp[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
компьютерную томографию органов брюшной полости
Обоснование
К использованию КТ ОБП рекомендуется прибегать после оценки общего состояния пациента и определения вероятности ОА, используя прогностические шкалы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP325_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый аппендицит у взрослых, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP325_23/#list_item_kt57c9[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Острый аппендицит
Обоснование
У больного имеется классическая клиническая картина (анамнез, типичные физикальные симптомы: симптомы Ровзинга, Бартоломье-Михельсона, Ситковского.
Лабораторные признаки: нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ); 5 баллов по шкале AIR, требовали проведения дополнительного обследования – КТ ОБП, при котором были выявлены признаки аппендицита тазово расположенного аппендикса с аппендиколитами, инфильтративными изменениями параппендикулярной клетчатки с формированием жидкостного скопления на этом фоне, на основании чего установлен клинический диагноз острого аппендицита.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP325_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый аппендицит у взрослых, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP325_23/#paragraph_ns4p42[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тазовое расположение аппендикса
Обоснование
В случаях тазового расположения червеобразного отростка или наличия инфильтрата ректальное исследование позволяет выявить болезненность передней стенки прямой кишки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP325_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый аппендицит у взрослых, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP325_23/#paragraph_lf67qr[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
хирурга
Обоснование
При поступлении в приёмное отделение пациента с подозрением на ОА рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-хирурга с целью исключения или подтверждения данного диагноза и определения дальнейшей тактики.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP325_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый аппендицит у взрослых, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP325_23/#list_item_dn64s3[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лапароскопическая аппендэктомия
Обоснование
Аппендэктомия является стандартом лечения острого аппендицита, она может быть выполнена открытым или, что предпочтительнее, лапароскопическим доступом, а также эндоскопическим транслюминальным доступом, который не имеет преимуществ перед первыми двумя доступами и не рассматривается в качестве их альтернативы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP325_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый аппендицит у взрослых, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP325_23/#paragraph_53p13c[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
перитонит с выраженным парезом ЖКТ
Обоснование
При распространенном и диффузном перитоните, осложнённом выраженным парезом ЖКТ, компартмент-синдромом, септическим шоком, рекомендуется выполнение операции открытым доступом через срединную лапаротомию и соответствующей программы послеоперационного ведения в отделении реанимации и интенсивной терапии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP325_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый аппендицит у взрослых, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP325_23/#list_item_fs3u3e[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нарушение пассажа содержимого из просвета червеобразного отростка
Обоснование
Основной причиной развития острого аппендицита является нарушение пассажа содержимого из просвета червеобразного отростка. Оно может быть обусловлено копролитами, глистной инвазией, пищевыми массами, лимфоидной гипертрофией, новообразованиями. Секреция слизи в условиях обструкции приводит к повышению давления внутри просвета аппендикса. Содержимое червеобразного отростка, обсемененное патогенной флорой, служит благоприятной средой для развития острого аппендицита.
Наиболее часто выделяемая микрофлора – это аэробные микроорганизмы: _Esherichia Coli_, _Viridans streptococci_, _Pseudomonas Aerugenosa_, _Streptococcus D_; анаэробы _Bacteroides Fragilis_, _Bacteroides Thetaiotaomicron_, _Peptostreptococcus Micros Bilophila wadsworthia_, _Lactobacillus spp_ и их ассоциации. У пациентов пожилого и старческого возраста возможен первичный гангренозный аппендицит, связанный с тромбозом аппендикулярной артерии, которая не имеет анастомозов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP325_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый аппендицит у взрослых, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP325_23/#paragraph_g46ccb[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Острый аппендицит
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
