Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
Justification
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 64-х лет госпитализирован в отделение пульмонологии.
Жалобы
Кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, одышка при незначительной физической нагрузке, свистящее дыхание по ночам и при ходьбе, общая слабость, повышение температуры до 37,6°С.
Анамнез заболевания
Курил в течение 40 лет, 1 пачку сигарет в день. В течение 10 лет отмечает кашель с мокротой по утрам, что связывал с курением. Около 5 лет беспокоит одышка и свистящее дыхание при нагрузке, периодически по ночам. Лечился амбулаторно с диагнозом «хронический бронхит». При затруднении дыхания использовал ингаляции сальбутамола. Обострения бронхита 1 – 2 раза в год, как правило, на фоне ОРВИ. Полгода назад лечился по поводу обострения заболевания стационарно в связи с усилением одышки. После выписки рекомендованную терапию не принимал. Ухудшение самочувствия в течение 3 дней, после перенесенной ОРВИ: увеличилось количество откашливаемой мокроты, которая приобрела желтовато-зеленый оттенок, нарастала одышка, по вечерам субфебрильная температура. Обратился к участковому терапевту, которым был направлен в стационар.
Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний отмечает простудные; наблюдается у кардиолога по поводу артериальной гипертензии 2 стадии 3 степени (по данным амбулаторной карты)
* Работал инженером-конструктором, в настоящее время – пенсионер.
* Алкоголь не употребляет. В течение 2-х лет не курит.
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Наследственность по легочной патологии не отягощена, отягощена по кардиальной патологии (мать умерла от инсульта).
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Вес 85 кг, рост 164 см. ИМТ 32 кг/м². Температура 37,0 С.Кожные покровы обычной окраски, незначительно выраженный акроцианоз. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – правильной формы. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 106 в мин., АД 125/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – не пальпируется, размеры по Курлову 9-8-7. Видимых отеков нет. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 2 балла (степень выраженности одышки), по CAT 27 баллов.
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
Наименование (ед.изм.)
Нормы
07.08.19
Гемоглобин, г/л
130,0 - 160,0
120,0
Гематокрит, %
35,0 - 47,0
38
Лейкоциты, 10х9/л
4,00 - 9,00
11
Эритроциты, 10х12/л
4,00 - 5,70
4,1
Тромбоциты, 10х9/л
150,0 - 320,0
300,0
Ср.объем эритроцита, фл
80,0 - 97,0
89,1
Ср.содерж.гемоглобина, пг
28,0 - 35,0
30,7
Ср.конц.гемоглобина, г/л
330 - 360
310
Эозинофилы,%
1- 5
7,0
Нейтрофилыпалочкоядерные, %
1 - 6
6
Нейтрофилы сегментоядерные%
47 - 72
78
Лимфоциты, %
19 - 37
9
Моноциты, %
2 - 10
0
Базофилы,%
0 - 1
0
СОЭ , мм/ч
2 - 15
27
Общий анализ мокроты
количество
скудная
цвет
серый
консистенция
вязкая
характер
слизисто-гнойный
примеси
отсутствуют
лейкоциты
40 – 60 в поле зрения
эритроциты
не обнаружены
эозинофилы
не обнаружены
атипичные клетки
не обнаружены
плоский эпителий
ед. в поле зрения
альвеолярный эпителий
не обнаружен
эластичные волокна
отсутствуют
Спирали Куршмана
отсутствуют
Кристаллы Шарко-Лейдена
отсутствуют
Другие микроорганизмы
кокковая флора +++
Кислотоустойчивые микобактерии
отсутствуют
Определение концентрации α1-антитрипсина
1,2 г/л (норма 0,9 – 2 г/л)
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости
Обзорная рентгенография органов грудной полости
Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Имеется усиление легочного рисунка. Куполы диафрагмы уплощены.
для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, оценки степени гнойности мокроты (как критерия назначения антибактериальной терапии)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_haote0[(1)]
Всем больным необходимо выполнить развернутый общий анализ крови
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_ghbfb3[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
спирометрию с бронходилатационным тестом
пульсоксиметрию
обзорную рентгенографию органов грудной полости
Обоснование
Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей. При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_4964r8[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_s29n41[(2)]
Всем пациентам рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_ve3o34[(1)]
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_bbgugk[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ХОБЛ III ст. тяжелой степени тяжести, преимущественно бронхитический фенотип, в стадии обострения. ДН 2 ст
Обоснование
Длительное курение и многолетний анамнез (продуктивный кашель, одышка); необратимая бронхообструкция, ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) характерны для ХОБЛ. Степень тяжести течения ХОБЛ по спирометрической классификации определена в соответствии с данными спирометрии (ОФВ1 39%); SpO2 86% - что соответствует ДН 2 ст. Тяжесть обострения определена как тяжелое, т.к. «Пациент/ врач отмечают явное и/или быстрое ухудшение состояния больного, требуется госпитализация больного»
Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ:
I ст. Легкая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1 80%
II ст. Среднетяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 50%≤ОФВ1 < 80%
III ст. Тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 30%≤ОФВ1 <50%
IV ст. Крайне тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1< 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_rc1fd5[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
D (высокий риск обострений, симптомы выражены)
Обоснование
в 2011 году была предложена классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC и тесту CAT. Классификация ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD выглядит следующим образом :
У пациента по шкале mMRC – 2 степень выраженности одышки, по CAT тесту 27 баллов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#tab2[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тяжелое
Обоснование
Обострение является тяжелым, если пациент/ врач отмечают явное и/или быстрое ухудшение состояния больного, требуется госпитализация больного. Так как отмечено явное и быстрое ухудшение состояния больного, потребовавшее госпитализация – обострение расценивается как тяжелое.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#tab3[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Enterobacteriaceae, P. aeruginosa
Обоснование
У пациентов с ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения при постоянной продукции гнойной мокроты, ОФВ1<30% должного значения возрастает вероятность участия в воспалении H. influenzae, пенициллин-резистентных Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae и P. аerogenosa.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#tab10[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бронхолитики, антибиотики, глюкокортикоиды
Обоснование
При обострении ХОБЛ госпитализированным больным применяют КДБА и/или КДАХ либо их комбинации с помощью спейсера 2–4 дозы либо небулайзера; глюкокортикоиды; антибиотики в соответствии с рекомендациями по N. Anthonisen для больных с осложненным обострением ХОБЛ и ОФВ1<50%,
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта. Принципы медикаментозной терапии обострения ХОБЛ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_7cd4ab#paragraph_7cd4ab[(1)]
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_qqarpg[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_l1l33j[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_qm5d6m[(3)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
оксигенотерапии
Обоснование
Всем пациентам с обострением ХОБЛ и ОДН рекомендовано проведение кислородотерапии с целью достижение РаО2в пределах 55-65 мм рт.ст. и SaO288-92%.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_vi7edm[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
быстро действующий антихолинергический бронходилататор через небулайзер
Обоснование
Назначение бронходилататоров является ключевым звеном терапии обострения ХОБЛ. Всем пациентам с обострением ХОБЛ назначают либо быстро действующие бета2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие антихолинергические препараты (ипратропий). Эффективность b2-агонистов и ипратропия бромида при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимуществом b2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_8rf6f0[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
перорально (преднизолон) 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней
Обоснование
Всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавшим госпитализации в стационар, рекомендуется назначение системных или ингаляционных ГКС. Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_l1l33j[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_iicier[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фиксированную комбинацию длительнодействующего бета 2 агониста и длительнодействующего антихолинергика (ДДАХ/ДДБА)
Обоснование
Для лечения ХОБЛ одобрены фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА. Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_uu436j[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гриппа и пневмококковой инфекции
Обоснование
Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_p2t7c9[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_bcnqa9[(2)]
Показать разбор решения
Диагноз
ХОБЛ III ст. тяжелой степени тяжести, преимущественно бронхитический фенотип, в стадии обострения. ДН 2 ст
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
