+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Онкология - кейс 128

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 66 лет, обратилась на прием в поликлинику онкологического центра.

Жалобы

на головную боль, периодическую тошноту, головокружение, периодические мышечные спазмы в левой голени, приступы чувства тяжести за грудиной с распространением на шею при повышенной физической нагрузке.

Анамнез заболевания

В течение 10 лет с периодичностью два раза в год отмечались жалобы на эпизоды головокружения, которые на фоне нейропротекторной терапии регрессировали. За 3 месяца до обращения, с периодичностью 1 раз в 2-3 недели появились жалобы на мышечные спазмы в левой голени, за месяц до обращения - периодическая, а затем и постоянная головная боль. Неврологом по месту жительства было назначено проведение МРТ головного мозга. При МРТ головного мозга, которое было выполнено за 1 неделю до обращения в поликлинику онкологического центра, выявлено объёмное образование в правом полушарии головного мозга с нечеткими контурами и небольшой зоной перифокального отека. Больной неврологом был назначен дексаметазон в дозе по 4 мг внутримышечно 2 раза в день, с эффектом в виде уменьшения выраженности головной боли и чувства тошноты. При КТ органов грудной клетки, органов брюшной полости, органов малого таза с внутривенным контрастированием, УЗИ периферических лимфоузлов патологии не выявлено. Больная направлена в поликлинику онкологического центра, индекс Карновского 80% на момент обращения.

Анамнез жизни

* Хронические заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения ФК I. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Межпозвонковая грыжа на уровне LV-SI позвонков. * Не курит, алкоголем не злоупотребляет. * Профессиональных вредностей нет. * Аллергические реакции на медикаменты отрицает. * Опухолевые заболевания в семье: у матери был рак правой молочной железы.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 80 %. ECOG - 2. Вес 75 кг, рост 160 см. Температура тела 36,40С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В паренхиме молочных желез при пальпации без узловых образований, кожа и ареолярные комплексы не изменены. Над легкими при перкуссии - легочный звук. Дыхание в легких везикулярное, проводится с двух сторон, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 66/мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в 2 дня. Дизурии нет. *В неврологическом статусе*: сознание ясное. Менингеальной симптоматики не отмечается. Из особенностей - на фоне умеренно выраженной общемозговой симптоматики в виде цефалгического синдрома, невыраженная тактильная гемигипестезия в левых конечностях, негрубое мимопопадание при пальценосовой пробе слева. Повышение сухожильных рефлексов в левых конечностях, более выраженное в нижней конечности.

Вопросы по задаче

План обследования

Основной современной классификацией при установке диагноза у больных с первичными опухолями головного мозга является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • классификация опухолей головного мозга и других отделов ЦНС ВОЗ от 2021 г.

Обоснование

Формулировка морфологического диагноза должна включать в себя 5-значный код опухоли в соответствии с классификацией ВОЗ опухолей ЦНС (2021 г.), 4-значный код локализации опухоли (в соответствии с МКБ-10), а также степень злокачественности (grade). Ключевым фактором в определении тактики лечения и прогноза заболевания является гистологический диагноз и grade, которая имеет 4 степени: grade 1-нет критериев злокачественности; grade 2-один критерий злокачественности (атипия ядер), grade 3-два критерия злокачественности (атипия ядер, митозы), grade 4-три или четыре критерия злокачественности (атипия ядер, митозы, пролиферация эндотелия, некрозы). Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024г. Раздел 2.2. Морфологический и молекулярно-генетический диагноз https://library.mededtech.ru/rest/documents/peropuhD2024/[Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/peropuhD2024/#paragraph_1q927c[(1)]

План обследования

Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга c внутривенным контрастированием

Обоснование

МРТ в трех проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, Т1 с контрастированием, FLAIR, DWI); при локализации опухоли в области речевых и двигательных зон выполняется функциональная МРТ (фМРТ) и МР-трактография. При подозрении на диссеминацию опухоли по оболочкам спинного мозга выполняется МРТ с контрастированием всего спинного мозга. При необходимости выполняется МР-ангиография, МР-перфузия, МР-спектроскопия; Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024г. Раздел 2.1 Обследование https://library.mededtech.ru/rest/documents/peropuhD2024/[Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/peropuhD2024/#list_item_hsi708[(1)]

Диагноз

Предполагаемым основным клиническим диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Глиобластома (G IV) правой лобной и теменной долей головного мозга

Обоснование

Критерии диагноза: * данные анамнеза: не большая продолжительность от момента появления у больной головной боли, эффект от использования дексаметазона; * очаговая неврологическая симптоматика: гемигипестезия в левых конечностях, негрубое мимопопадание при пальценосовой пробе слева, повышение сухожильных рефлексов в левых конечностях; * отсутствие данных за экстрацеребральную онкологическую патологию; * опухолевое образование, с неровными контурами, в правой теменной доле, накапливающее контрастный препарат преимущественно по периферии,c зоной некротических изменений в центре, окруженное перифокальным отеком по данным МРТ головного мозга; * возраст старше 60 лет. Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024г. Раздел 2. Диагностика и Раздел Рисунок 1. https://library.mededtech.ru/rest/documents/peropuhD2024/[Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/peropuhD2024/#paragraph_4gqadu[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/peropuhD2024/#ris1[(2)]

Диагноз

Стандартным методом морфологической верификации диагноза у данной больной является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • гистологическая верификация опухоли

Обоснование

Ключевым фактором в определении тактики лечения и прогноза заболевания является гистологический диагноз и grade, которая имеет 4 степени: grade 1-нет критериев злокачественности; grade 2-один критерий злокачественности (атипия ядер), grade 3-два критерия злокачественности (атипия ядер, митозы), grade 4-три или четыре критерия злокачественности (атипия ядер, митозы, пролиферация эндотелия, некрозы). Молекулярно-генетическое тестирование необходимо выполнить для постановки корректного патоморфологического диагноза в соответствии с классификацией ВОЗ опухолей ЦНС (2021 г.). Согласно классификации, рубрика «диффузные глиомы у взрослых» упрощена до трех основных типов: 1) астроцитома с мутацией в генах IDH (grade 2–4); 2) олигодендроглиома с мутацией в генах IDH и ко-делецией 1p/19q (grade 2–3); 3) глиобластома без мутаций в генах IDH. Исключена такая нозологии как «глиобластома с мутацией в генах IDH» . Теперь эти новообразования обозначаются как «астроцитома с мутацией в генах IDH grade 4» . Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024г. Раздел 2.2. Морфологический и молекулярно-генетический диагноз https://library.mededtech.ru/rest/documents/peropuhD2024/[Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/peropuhD2024/#paragraph_1q927c[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/peropuhD2024/#tab2[(2)]

Лечение

Тактика лечения больного с подозрением на первичную злокачественную опухоль головного мозга определяется на основании консилиума специалистов в составе

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • нейрохирурга, радиолога, онколога (химиотерапевта), рентгенолога

Обоснование

Консилиум обеспечивает мультидисциплинарный подход с планированием этапности и преемственности лечения больного. Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024г. Рисунок 1 https://library.mededtech.ru/rest/documents/peropuhD2024/[Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/peropuhD2024/#ris1[(1)]

Лечение

На первом этапе лечения пациентке показано проведение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • удаления опухоли

Обоснование

Основным методом лечения является хирургическое в объеме резекции опухоли (частичной, субтотальной, тотальной) или биопсии (открытой или СТБ). Целью хирургического лечения является максимальная резекция опухоли с сохранением неврологических и когнитивных функций пациента. В данном случае также отсутствуют неблагоприятные факторы прогноза, т.к. пациентка младше 70 лет, имеет статус по шкале Карновского более 60%, отмечается поверхностное расположение опухоли. Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024г. Раздел 3.1. Хирургическое лечение. Рисунок 3.Алгоритм лечения больных диффузной глиомой grade 3–4 https://library.mededtech.ru/rest/documents/peropuhD2024/[Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/peropuhD2024/#paragraph_l3j486[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/peropuhD2024/#ris3[(2)]

Лечение

После получения гистологического подтверждения диагноза глиобластома без мутаций в генах IDH (WHO 2021 grade 4) на втором этапе лечения больной показано проведение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • послеоперационной химиолучевой терапии

Обоснование

После хирургической резекции опухоли пациентам с верифицированным диагнозом проводится ЛТ (30 фракций по 2 Гр на фракцию до СОД 60 Гр) с одновременным ежедневным приемом темозоломида (75 мг/м2) в течение всего курса ЛТ. Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024г. Раздел 4.3.3. Лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/peropuhD2024/[Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/peropuhD2024/#paragraph_prkuhd[(1)]

Лечение

На третьем этапе лечения пациентке показано проведение стандартной схемы лечения в объёме

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 6-12 курсов химиотерапии темозоломидом150–200 мг/м2 внутрь в 1–5-й дни, цикл 28 дней

Обоснование

После хирургической резекции опухоли пациентам с верифицированным диагнозом проводится ЛТ (30 фракций по 2 Гр на фракцию до СОД 60 Гр) с одновременным ежедневным приемом темозоломида (75 мг/м2) в течение всего курса ЛТ с последующей адъювантной ХТ. Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024г. Раздел 4.3.3. Лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/peropuhD2024/[Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/peropuhD2024/#paragraph_prkuhd[(1)]

Лечение

Основными противоотечными лекарственными средствами у больных с опухолевым поражением ЦНС являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • глюкокортикостероиды

Обоснование

Основными препаратами являются дексаметазон (предпочтителен) и преднизолон. Они показаны при нарастающем неврологическом дефиците, признаках отека мозга, гипертензионном синдроме. Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024г. Раздел 3.4.1. Глюкокортикостероидная терапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/peropuhD2024/[Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/peropuhD2024/#paragraph_g220cb[(1)]

Лечение

После окончания третьего этапа лечения за больной проводится динамическое наблюдение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • каждые 3-4 месяца

Обоснование

МРТ с контрастированием в трёх проекциях в стандартных режимах — Т1, Т2, FLAIR, Т1 с толщиной среза, не превышающей 2 мм, выполняется каждые 3–4 месяца, на протяжении всей жизни пациента, учитывая высокий риск развития рецидива заболевания.Оценка МР-данных должна производиться в соответствии с критериями эффективности лечения RANO. Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024г. Раздел 3.5. Наблюдение и Раздел 4.3.5. Наблюдение https://library.mededtech.ru/rest/documents/peropuhD2024/[Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/peropuhD2024/#paragraph_l67erl[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/peropuhD2024/#paragraph_o75sj3[(2)]

Вариатив

При подозрении на псевдопрогрессию опухоли после завершения комбинированной химиолучевой терапии для необходимо провести

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ПЭТ/КТ головного мозга с аминокислотами

Обоснование

Через 2–3 месяца после комбинированной ХЛТ на контрольных МРТ можно наблюдать феномен псевдопрогрессии опухоли — увеличение ее контрастируемой части при отсутствии нарастания неврологических симптомов и при стабильных дозах ГКС. В данной ситуации рекомендуется ПЭТ с метионином/тирозином или МРТ с контрастированием через 2 месяца, или, при необходимости, — СТБ. Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024г. Раздел 4.3.4. Псевдопрогрессия https://library.mededtech.ru/rest/documents/peropuhD2024/[Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/peropuhD2024/#paragraph_jc5pgv[(1)]

Вариатив

При развитии рецидива или продолженного роста опухоли у больных с глиобластомой после проведения химиотерапии первой линии, показано применение лекарственной терапии с включением

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • бевацизумаба

Обоснование

В качестве терапии рекомендованы режимы с включением бевацизумаба, схемы с препаратами платины, а также ХТ темозоломидом в случае объективного ответа на лечение в первой линии терапии или после ПХТ по схеме PCV/CV. Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024г. Раздел 4.3.7. Лечение рецидивов/прогрессирования https://library.mededtech.ru/rest/documents/peropuhD2024/[Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/peropuhD2024/#paragraph_4evsou[(1)]

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации