Пульмонология - кейс 423

Правильный ответ:

• микроскопическое исследование мокроты
• клинический анализ крови
• определение С-реактивного белка в крови

Обоснование

Образец свободно отделяемой мокроты должен быть получен у всех пациентов с продуктивным кашлем в как можно более ранние сроки с момента госпитализации и до начала АБТ. При непродуктивном кашле может быть предпринята попытка получения индуцированной мокроты. В случае интубации и начала ИВЛ для культурального исследования вместо мокроты должен быть получен ТА Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_fvm37[(1)]

Данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз >10-12х109/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения <4х109/л, тромбоцитопения <100х109/л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_2u98v[(1)]

Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП, его концентрация в сыворотке существенно выше у пациентов с пневмококковой и легионеллезной пневмонией в сравнении с ВП, вызванной респираторными вирусами и другими “атипичными” возбудителями Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_27pko[(1)]

Правильный ответ:

• обзорная рентгенография органов грудной полости
• пульсоксиметрия с измерением SpO2

Обоснование

Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений. Важное значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_bspgj[(1)]

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_1vqng[(1)]

Правильный ответ:

• Внебольничная пневмония в нижней доле левого легкого, вызванная Streptococcus pneumoniae, нетяжелое течение

Обоснование

Диагноз выставлен на основании: - Жалоб: на кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, боли в левой половине грудной клетки, связанные с кашлем, дыханием, общую слабость - Анамнеза: острое начало заболевания с повышения температуры до фебрильных цифр - Объективного исследования: притупление легочного звука, ослабление везикулярного дыхания, мелкопузырчатые влажные хрипы, усиление бронхофонии над нижней долей слева. ЧДД 21 в мин.- Лабораторно-инструментальных методов обследования: в клиническом анализе крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ; в биохимическом анализе крови повышен уровень СРБ; рентгенологических данных – гомогенная инфильтрация слева в нижней доле Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.5 Критерии диагноза ВП https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_nt3lv[(1)]

Правильный ответ:

• КТ органов грудной клетки

Обоснование

У части больных ВП рентгенологическая картина не типична или клинические проявления, сходные с пневмонией, обусловлены другим патологическим процессом. В этих случаях полезными могут быть другие методы лучевой диагностики, в первую очередь КТ органов грудной полости Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_0jkdc[(1)]

Правильный ответ:

• CURB/CRB-65
• PORT

Обоснование

Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65 Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.6 Оценка тяжести ВП и прогноза https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_18l7t[(1)]

У госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала POR Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.6 Оценка тяжести ВП и прогноза https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_18l7t[(1)]

Правильный ответ:

• критерии IDSA/ATS или шкалу SMART-COP

Обоснование

Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.6 Оценка тяжести ВП и прогноза https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_hajuh[(1)]

Правильный ответ:

• парентеральных

Обоснование

АБТ ВП у госпитализированных пациентов должна начинаться с парентеральных лекарственных форм; при тяжелой ВП необходимо внутривенное введение АБП Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 3.3 Лечение амбулаторных пациентов https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_3rb4a[(1)]

Правильный ответ:

• снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов ВП, в первую очередь одышки, в течение 48-72 часов после начала лечения

Обоснование

У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 3.3 Лечение амбулаторных пациентов https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_856du[(1)]

Правильный ответ:

• высокая и предсказуемая биодоступность АБП при приеме внутрь

Обоснование

Цель ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентеральной АБТ, что обеспечивает сокращение сроков пребывания пациента в стационаре и риска осложнений, уменьшение стоимости лечения при сохранении высокой клинической эффективности. Оптимальным вариантом ступенчатой АБТ является последовательное использование двух лекарственных форм (для в/в введения и приема внутрь) одного и того же АБП. Возможно последовательное применение препаратов, близких по своим антимикробным свойствам Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 3.4 Лечение госпитализированных пациентов https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_2a4s5[(1)]

Правильный ответ:

• ампициллин

Обоснование

АБП выбора в стационаре у пациентов с нетяжелой пневмонией без сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ является ампициллин, альтернативными – ИЗП (амоксициллин/ клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам) в/в, в/м и РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в. Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 3.3 Лечение госпитализированных пациентов. – С. 45-46. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_v1mfu[(1)]

Правильный ответ:

• на внутривенное введение при тяжелой внебольничной пневмонии

Обоснование

АБТ ВП у госпитализированных пациентов должна начинаться с парентеральных лекарственных форм; при тяжелой ВП необходимо внутривенное введение АБП Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 3.3 Лечение амбулаторных пациентов https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_3rb4a[(1)]

Правильный ответ:

• пневмококковые и гриппозные вакцины

Обоснование

Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются пневмококковые и гриппозные вакцины. С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой ВП у взрослых используютя вакцины двух типов: 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина (ППСВ23) и 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина (ПКВ13). Вакцинация против пневмококковой инфекции проводится круглогодично. Иммунизация пневмококковыми вакцинами рекомендуется всем пациентам с высоким риском развития пневмококковых инфекций. Раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_5lorf[(1)]