Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Кардиология - кейс 196

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 23 лет обратилась к врачу -терапевту участковому.

Жалобы

на * интенсивные боли в области верхушки сердца колющего или давящего характера, продолжительные, не связанные с физической нагрузкой, * перебои в работе сердца, * одышку при повседневных нагрузках, * повышение температуры до 37,4ºС - 37,6ºС.

Анамнез заболевания

Несколько дней назад переболела вирусной инфекцией, продолжала ходить на работу во время болезни. Вчера вечером поднялась температура до 37,6ºС, появились боли в области верхушки сердца колющего характера, слабость, одышка. Сегодня утром обратилась к участковому терапевту.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально. * Занималась любительским спортом в течение 3 лет. * Работает медицинской сестрой в поликлинике. * Перенесённые заболевания: детские инфекции. * Наследственность не отягощена. * Аллергологический анамнез не отягощен. * Вредные привычки: отрицает.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,4ºС. ИМТ 24 кг/м2. Отёков нет. ЧДД – 20 в мин, при аускультации лёгких дыхание жесткое, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины в V межреберье, левая – по левой срединно-ключичной линии, верхняя – нижний край III ребра. Тоны сердца ритмичные, учащены, I тон на верхушке ослаблен, выслушивается систолический шум на верхушке. Пульс 102 в мин, прерывается единичными экстрасистолами. ЧСС 102 в 1 минуту. АД 100/60 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Почки не пальпируются.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами исследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

определение тропонина T и тропонина Iбиохимический анализ крови, электролиты кровиопределение уровня натрийуретических пептидов (мозгового натрийуретического пептида (BNP) и/или N-терминального фрагмента натриуретического пропептида мозгового (NT-proBNP)развернутый клинический анализ крови и определение уровня С-реактивного белкабактериологическое исследование крови на стерильностькоагулограмма, протромбиновый индекс

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

определение тропонина T и тропонина I
биохимический анализ крови, электролиты крови
определение уровня натрийуретических пептидов (мозгового натрийуретического пептида (BNP) и/или N-терминального фрагмента натриуретического пропептида мозгового (NT-proBNP)
развернутый клинический анализ крови и определение уровня С-реактивного белка

Обоснование

Тропонины T и I более чувствительны к повреждению миокарда у пациентов с клинически подозреваемым миокардитом, но они не являются специфичными и их нормальное значение не исключает миокардит. Определение тропонинов T и I используется для уточнения наличия некроза миокарда. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#list_item_3tpgin[(1)]

Развитию аритмий также может способствовать нарушение электролитного баланса. Так, гипокалиемия, гипомагниемия могут ухудшать течение аритмии. Именно поэтому определение уровня электролитов и их коррекцию в обязательном порядке необходимо проводить пациентам с аритмией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970452189/?anchor=paragraph_ocm3i0#paragraph_ocm3i0[(1)]

BNP и NT-proBNP являются маркерами сердечной недостаточности. Определение BNP и NT-proBNP направлено на выявление сердечной недостаточности у больного миокардитом. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#list_item_sit63p[(1)]

Повышение СОЭ, лейкоцитоз и СРБ являются маркерами воспалительного ответа. Всем пациентам с подозрением на миокардит рекомендуется определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#list_item_trnc19[(1)]

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

радионуклидная диагностикаэлектрокардиографияэхокардиографияУЗИ почек и надпочечниковрентгенография органов грудной клеткикоронарография

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

электрокардиография
эхокардиография
рентгенография органов грудной клетки

Обоснование

Электрокардиография назначается для выявления нарушения сердечного ритма и проводимости. Специфичных для миокардита электрокардиографических признаков не существует, ценность этого метода в диагностике очень велика, так как наличие изменений на ЭКГ указывает на вовлеченность миокарда в патологический процесс и обосновывает выполнение эхокардиографии и применение других методов обследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#list_item_s4hvrm[(1)]

Для выявления морфологических изменений в сердце: расширения камер, недостаточности клапанов, наличия гипо- и акинезов, а также нарушения систолической идиастолической функции. А также для исключения других причин, приведших к развитию сердечной недостаточности (гипертрофическая или рестриктивная кардиомиопатии, пороки сердца) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#list_item_jtgvtr[(1)]

Рентгенография органов грудной клетки назначается для выявления кардиомегалии, нарушения легочной гемодинамики, плеврального выпота. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#list_item_2nl2ot[(1)]

Диагноз

На основании жалоб, анамнеза, результатов инструментальных и лабораторных методов исследования пациентке может быть установлен клинический диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Острый миокардит неуточненной этиологии. Частая желудочковая экстрасистолияИнфекционный эндокардит, тромбоэмболический синдромОстрая ревматическая лихорадка, недостаточность аортального клапанаДилятационная кардиомиопатия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Острый миокардит неуточненной этиологии. Частая желудочковая экстрасистолия

Обоснование

Критерии постановки диагноза миокардита: * Острая боль в груди, в том числе по типу перикардита, или псевдоишемическая боль. Вновь возникшая (от нескольких дней до 3 месяцев) или ухудшение имевшейся ранее одышки в покое или нагрузке, и/или утомляемость, с/без признаков лево- и/или правожелудочковой недостаточности. * Подострое/хроническое (> 3 месяцев) наличие одышки в покое или нагрузке, и/или утомляемости, с/без признаков лево- и/или правожелудочковой недостаточности, или ухудшение этих симптомов. * Сердцебиение и/или аритмия неясного генеза, и/или синкопальные состояния, и/или предотвращенная внезапная смерть (успешная реанимация). * Кардиогенный шок, причина развития которого неясна. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#paragraph_ggk7j8[(1)] Дополнительными лабораторными критериями служат признаки неспецифического воспаления https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#paragraph_v5j149[(2)] и маркеры повреждения миокарда https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#paragraph_ivtcc1[(3)] А инструментальными - НРС, признаки отека миокарда со снижением ФВ ЛЖ по данным ЭхоКГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#paragraph_uv6bed[(4)]

Диагноз

Дифференциальный диагноз следует проводить с

Отметьте все подходящие варианты.

гипертиреозом, острым бронхитом вирусного генеза, соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системыдилятационной кардиомиопатией, инфарктом миокарда, ревматическими и неревматическими поражениями клапанов сердцагипертрофической кардиомиопатией, инфекционным эндокардитом, внебольничной пневмониейсистемной красной волчанкой, синдромом гипермобильности соединительной ткани, синдромом Марфана

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

дилятационной кардиомиопатией, инфарктом миокарда, ревматическими и неревматическими поражениями клапанов сердца

Обоснование

Клиническая картина миокардита не имеет специфических черт, названные симптомы могут быть причиной симптомов других заболеваний/ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#paragraph_8f4ted[(1)]

Лечение

Тактика ведения пациента предусматривает

Отметьте все подходящие варианты.

лечение в дневном стационарелечение в общетерапевтическом отделениилечение в стационаре на домустационарное лечение в профильном отделении

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

стационарное лечение в профильном отделении

Обоснование

Госпитализации подлежат все больные с подозрением на миокардит. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#paragraph_0lbvib[(1)]

Лечение

К основным целям лечения больной миокардитом относится предотвращение формирования необратимой дилятации камер сердца, хронической сердечной недостаточности и

Отметьте все подходящие варианты.

хронической болезни почекпостинфекционной астениианемии хронического заболеваниявозникновения угрожающих жизни больной состояний (тяжелые нарушения ритма и проводимости)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

возникновения угрожающих жизни больной состояний (тяжелые нарушения ритма и проводимости)

Обоснование

https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#paragraph_0lbvib[(1)]

Лечение

Неспецифическая терапия миокардита включает назначение

Отметьте все подходящие варианты.

бета-адреноблокаторов, диуретиков, ИАПФ или БРА, ингибиторов минералокортикоидных рецепторовдигоксина при острой сердечной недостаточности, вызванной вирусным миокардитом, метаболических препаратов, антагонистов кальция, селективного блокатора ф-каналовпрепаратов группы интерферона, антибиотиков широкого спектра действия, витаминов, антиоксидантов, цитопротекторовантикоагулянтов непрямого действия, ацетилсалициловой кислоты, при их непереносимости – клопидогреля, цитопротекторов, антибиотиков широкого спектра действия, гемодеза, раствора Рингера

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

бета-адреноблокаторов, диуретиков, ИАПФ или БРА, ингибиторов минералокортикоидных рецепторов

Обоснование

За счет рано начатого приема препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему, возможно уменьшение выраженности дезадаптивного ремоделирования сердца, а также уменьшение вероятности прогрессирования заболевания до дилятационной кардиомиопатии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#paragraph_ronkak[(1)]

Лечение

Специфическая терапия миокардита включает назначение

Отметьте все подходящие варианты.

свежезамороженной плазмы, баротерапии, пульс-терапии глюкокортикостероидамииммуносупрессивных, иммуномодулирующих или противовоспалительных препаратовпреднизиолона и азотиаприна до исключения активной инфекции в миокарде с использованием эндомиокардиальной биопсии и ПЦР-диагностикииммуноглобулинов, витаминов, препаратов дезинтоксикационного действия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

иммуносупрессивных, иммуномодулирующих или противовоспалительных препаратов

Обоснование

Лечение

Данной пациентке показано лечение

Отметьте все подходящие варианты.

специфическое метотрексатом, при его непереносимости – азотиаприном, преднизолоном, препаратами калия, проведение реабилитационных мероприятийнеспецифическое препаратом из группы нестероидных противовоспалительных средств в высшей терапевтической дозе, ингибитором протонной помпы или блокатором Н2 гистаминовых рецепторовспецифическое преднизолоном и азотиаприном, проведение реабилитационных мероприятий до исчезновения воспалительных инфильтратов по результатам эндомиокардиальной биопсиинеспецифическое и реабилитация после стабилизации состояния

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

неспецифическое и реабилитация после стабилизации состояния

Обоснование

Вариатив

Реабилитация пациентки заключается в

Отметьте все подходящие варианты.

возобновлении занятий любительским спортом при отсутствии клинически значимых нарушений ритма сердца при холтеровском мониторировании ЭКГрекомендации прекращения занятий любительским спортом по крайней мере на 6 месяцев от начала миокардитавозобновлении занятий любительским спортом только после проведения симптом-лимитированного стресс-теста (велоэргометрия, тредмил-тест, тест 6-минутной ходьбы)рекомендации прекращения занятий любительским спортом на 3 месяца от начала миокардита

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

рекомендации прекращения занятий любительским спортом по крайней мере на 6 месяцев от начала миокардита

Обоснование

Вариатив

Наряду с нарушениями ритма сердца осложнением миокардита у больной является: Хроническая сердечная недостаточность с

Отметьте все подходящие варианты.

сохраненной ФВ ЛЖвосстановленной ФВ ЛЖнизкой ФВ ЛЖумеренно сниженной ФВ ЛЖ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

умеренно сниженной ФВ ЛЖ

Обоснование

Миокардит – это групповое понятие (группа самостоятельных нозологических единиц или проявление других заболеваний), поражение миокарда воспалительной природы, инфекционной, токсической (в т.ч. лекарственной), аллергической, аутоиммунной или неясной этиологии, с широким спектром клинических симптомов: от бессимптомного течения, легкой одышки и невыраженных болей в грудной клетке, проходящих самостоятельно, до сердечной недостаточности, кардиогенного шока, жизнеугрожающих нарушений ритма и внезапной сердечной смерти. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#paragraph_qvdlh2[(1)] ФВ ЛЖ по данным ЭхоКГ 47%, что соответствует ХСНунФВ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_bbvqlk[(1)]

Вариатив

Морфологическими критериями диагностики миокардита принято считать

Отметьте все подходящие варианты.

снижение величины продольной систолической деформации при спекл-трекинг ЭХО-КГудлинение времени релаксации миокарда Т1 и увеличение объема внеклеточного матрикса при МРТДалласские критериимодифицированные критерии Duke

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Далласские критерии

Обоснование

Эндомиокардиальная биопсия миокарда соответствует уровню «золотого стандарта» диагностики миокардита. Внедрение в практику Далласских критериев морфологической диагностики миокардитов позволило стандартизировать диагностические критерии и определить этиологическую причину развития миокардита – в частности, идентифицировать гигантоклеточный и некротизирующий эозинофильный миокардиты. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#paragraph_0l7sm8[(1)]

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование