Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 43 года обратился в поликлинику к врачу терапевту участковому.
Жалобы
На боли в горле, потерю голоса, повышение температуры 37-38,5°С, кашель малопродуктивный, одышка при незначительной нагрузке .
Анамнез заболевания
Начало заболевания связывает с переохлаждением.
В течение 2 недель отмечает ухудшение в состоянии, с появления температуры до 38,2°С, усиления кашля, недомогания, слабости, ухудшения аппетита.
Осмотрен участковым терапевтом, рекомендовано рентгенографическое обследование органов грудной клетки было заподозрено течение пневмонии и амбулаторно назначено лечение антибиотиками в течение 10 дней, однако эффекта от проводимой терапии не отмечалось.
Анамнез жизни
В подростковом возрасте состоял на диспансерном учете в противотуберкулезном диспансере по поводу туберкулезного инфицирования микобактерией туберкулеза с гиперергической чувствительностью к туберкулину.
Проводилась первичная химиопрофилактика изониазидом в течение 3-х месяцев.
Снят с учета через 1 год после курса химиопрофилактики.
Часто наблюдались простудные заболевания.
В последующие годы флюорографическое обследование проходил нерегулярно, последнее флюорографическое обследование - 5 лет назад.
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Много работает, работа связана с частыми командировками.
Проживает с семьей в трехкомнатной квартире, имеет 2-х детей.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Вес - 66 кг, рост - 175 см.
При перкуссии грудной клетки – укорочение перкуторного звука.
При аускультации в обоих легких в верхних отделах выслушивается жесткое дыхание, в межлопаточном пространстве мелкопузырчатые хрипы после покашливания. ЧД – 20 в минуту. Тоны сердца приглушены. ЧСС- 88 уд. в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Дизурических явлений не отмечается.
В мокроте методом люминесцентной микроскопии выявлены кислотоустойчивые микобактерии.
image2.gif
*Отоларинголог* - ограничение подвижности голосовых складок и гиперемия слизистых оболочек с характерными туберкулезными бугорками – инфильтратами. Инфильтративный туберкулез гортани. Ларингоскопия
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 16 мм.
Диаскинтест – папула 15 мм.
Исследование мокроты 3-х кратно по Цилю-Нильсену – обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ)
Биохимический анализ крови
Показатель
Результат
Нормы
Общий белок
66
65-85 г/л
Альбумин
30
32 - 48
Мочевина
4,5
2,5 - 6,4
Креатинин
92,0
53 - 115
Билирубин общий
12,3
3,0 - 17,0
Билирубин прямой
1,0
0,0 - 3,0
АЛТ
38,0
15,0 - 61,0
АСТ
16,0
15,0 - 37,0
Щелочная фосфатаза
98,0
50,0 - 136,0
Глюкоза
4,8
3,89 – 5,83
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: в верхних и средних отделах обоих легких выявляются симметрично расположенные, множественные экссудативные очаги, сливающиеся между собой. Очаги полиморфные, преимущественно средних размеров, с просветлениями в центре. В корнях легких определяются кальцинаты.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
микробиологическое исследование мокроты
общий анализ крови
Обоснование
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_hh7hf1[(1)]
При клиническом анализе крови выявляют гипохромную анемию, лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов (сдвиг влево), лимфопению, моноцитоз, эозинопению, ускоренную СОЭ.
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467084/?anchor=paragraph_sm1g9h#paragraph_sm1g9h[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обзорная рентгенография органов грудной клетки
Обоснование
Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, его распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами.
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785423503796/?anchor=paragraph_03hlvg#paragraph_03hlvg[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
15
Обоснование
Реакция на пробу с препаратом аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (Диаскинтест ): при размере инфильтрата 15 мм и более, везикуло-некротических (язвоподобных) изменениях и/или лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата реакцию на препарат считают гиперергической (резко положительной)
Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 960 с. (Серия "Национальные руководства")
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458570/?anchor=paragraph_ovk9co#paragraph_ovk9co[(1)]
Гиперергический - уплотнения диаметром более 15 мм и более, появление на месте инъекции пузырьков, изъязвлений
Клинические нормы. Педиатрия. Кильдиярова, Р. Р. 2023. Таблица 6-7. Оценка результатов Диаскинтеста у детей.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970471944/?anchor=table6-7#table6-7[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
диссеминированный туберкулез
Обоснование
Предполагают диагноз на основании:
* наличия туберкулезного инфицирования в детские годы, выраженной интоксикации (боли в горле, потерю голоса, повышение температуры 37-38,5°С, кашель малопродуктивный, одышка при незначительной нагрузке );
* изменений на обзорной рентгенограмме и КТ исследования органов грудной клетки в виде двусторонних множественных очаговых изменений, преимущественно в верхних долях легких, на фоне выраженных интерстициальных изменений легочной ткани. Очаги разной формы и размеров, без четких контуров, имеющих тенденцию к слиянию, образованию полостей деструкции. Лимфатические узлы средостения не увеличены. В правом корне кальцинаты;
* ЛОР-консультации - специфическое поражение гортани;
* иммунодиагностики - проба Манту с 2ТЕ – папула 16 мм, тест диаскинтест- папула 15 мм;
* микробиологической диагностики - в мокроте методом люминесцентной микроскопии выявлены кислотоустойчивые микобактерии.
Диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями, протекает как острый, подострый и хронический).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_qjmtsd[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
туберкулез гортани
Обоснование
Туберкулёз гортани считают вторичным заболеванием. Самый частый источник поражения гортани - лёгкие. Пути заражения гортани различны: гематогенный, лимфогенный, контактный (спутогенный)
Оториноларингология : национальное руководство / под ред. В. Т. Пальчуна. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450079/?anchor=paragraph_s3ehh0#paragraph_s3ehh0[(1)]
В результате повторных волн гематогенной диссеминации микобактериями туберкулёза у больных хроническим диссеминированным туберкулёзом лёгких часто формируются внелёгочные очаги поражения: в гортани
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства")
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_sf6c31#paragraph_sf6c31[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
отоларингологом
Обоснование
Симптомами туберкулёза гортани считают охриплость голоса вплоть до афонии, сухость и першение в горле Заболевание развивается на фоне прогрессирования основного туберкулёзного процесса в лёгких.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства")
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_6hncv6#paragraph_6hncv6[(1)]
Осмотр врачом-оториноларингологом
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465943/?anchor=list_item_4lend4#list_item_4lend4[(1)]
При туберкулезе гортани пациент предъявляет жалобы на осиплость голоса вплоть до афонии, сухость и першение в горле, боль при глотании. Заболевание протекает медленно. Туберкулез гортани может быть первым проявлением диссеминированного туберкулеза легких.
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467084/?anchor=paragraph_5etcfa#paragraph_5etcfa[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ(+), туберкулез гортани
Обоснование
Диагноз выставлен на основании:
* наличия туберкулезного инфицирования в детские годы, выраженной интоксикации (боли в горле, потерю голоса, повышение температуры 37-38,5°С, кашель малопродуктивный, одышка при незначительной нагрузке);
* микробиологической диагностики – в мокроте методом люминесцентной микроскопии выявлены кислотоустойчивые микобактерии;
* изменений на обзорной рентгенограмме и КТ исследования органов грудной клетки в виде двусторонних множественных очаговых изменений, преимущественно в верхних долях легких, на фоне выраженных интерстициальных изменений легочной ткани. Очаги разной формы и размеров, без четких контуров, имеющих тенденцию к слиянию, образованию полостей деструкции. Лимфатические узлы средостения не увеличены. В правом корне кальцинаты;
* ЛОР-консультации - специфическое поражение гортани;
* иммунодиагностики - проба Манту с 2ТЕ – папула 16 мм, тест диаскинтест- папула 15 мм.; развитие внелегочного поражения, туберкулеза гортани.
Диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями, протекает как острый, подострый и хронический)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_qjmtsd[(1)]
Выслушиваются – ослабленное дыхание на фоне которого могут быть непостоянные сухие хрипы в межлопаточном пространстве над зонами скопления очагов и влажные мелкопузырчатые хрипы, а при формировании полостей распада и среднепузырчатые хрипы.
Перельман М. И. Фтизиатрия: учеб. / М. И. Перельман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 9. С.116.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_pgq6kq#paragraph_pgq6kq[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лекарственно-чувствительному
Обоснование
При лекарственной чувствительности возбудителя (режим лекарственно-чувствительного туберкулеза)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_mbubp7[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гистологическое исследование ткани легкого
Обоснование
Открытая биопсия — получение биоптата легкого, плевры или лимфатических узлов путем вскрытия грудной полости. В основном открытую биопсию применяют при диффузных и диссеминированных заболеваниях легких, а также при отсутствии результатов других видов биопсий
Перельман М. И. Фтизиатрия: учеб. / М. И. Перельман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 6. Методы обследования больных туберкулезом. Раздел 6.6.С.78.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_c4kqs6#paragraph_c4kqs6[(1)]
Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза, саркоидоза II стадии, карциноматоза, двусторонней очаговой пневмонии.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_abbss7#paragraph_abbss7[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
I
Обоснование
I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_0241s8[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ(+), туберкулез гортани
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
