Фтизиатрия - кейс 344

Правильный ответ:

• 2-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методом люминесцентной микроскопии
• клинический анализ крови
• 2-х кратное исследование мокроты методом посева на плотные питательные среды

Обоснование

Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_54lom3[(1)]

Оценка показателей общего анализа крови позволяет судить о выраженности интоксикационного синдрома и фазе туберкулезного процесса. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции изменения в крови могут отсутствовать. Иногда обнаруживают небольшой лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и повышение СОЭ. Возможна относительная лимфопения. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_oa91vq#paragraph_oa91vq[(1)]

Проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_d5hd00[(1)]

Правильный ответ:

• обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях
• внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении

Обоснование

Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел. 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_ssio1j[(1)]

Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении** (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.5. Иные диагностические исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_4t4bue[(1)]

Правильный ответ:

• Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ(+). Диффузный неспецифический эндобронхит II ст

Обоснование

Диагноз поставлен на основании : имеющихся признаков интоксикации, бронхолегочного синдрома ( кашель с мокротой, субфебрилитет, общую слабость, похудение, ночная потливость); характерной рентгенологической картины - субтотальное расположение множественных полиморфеых очагов, сливающихся в фокусы, наличием полостей распада; обнаружения КУМ- при люминесцентной микроскопии мокроты, методом посева- выявлен рост МБТ , чувствительность сохранена к препаратам 1 ряда; результатов – иммунодиагностики – проба с АТР – папула 11 мм. Диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями; протекает как острый, подострый и хронический https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 1.5. Классификация заболевания и состояния https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_qjmtsd[(1)]

Правильный ответ:

• саркоидозом легких II стадии

Обоснование

Диссеминированный туберкулез легких приходится дифференцировать с саркоидозом II стадии, карциноматозом, двусторонней неспецифической очаговой пневмонией, силикозом, идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, гистиоцитозом X, гемосидерозом, застойным легким вследствие сердечной патологии, некоторыми системными заболеваниями. Рентгенологическое исследование выявляет наряду с увеличением внутригрудных лимфатических узлов наибольшее скопление очагов в средних и нижних отделах легких. При бронхоскопии на слизистой оболочке бронхов могут быть обнаружены саркоидные гранулемы. Фтизиатрия : учебник / М.И. Перельман, И.В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. —. Глава 19. Дифференциальная диагностика туберкулеза. С. 219. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_f8684m#paragraph_f8684m[(1)]

Правильный ответ:

• лекарственно-чувствительного

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии бактериовыделения, подтвержденного любым методом (микроскопическое исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_), микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_)) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 3.1. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_rk40oo[(1)] При установленной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_53b2ge[(2)]

Правильный ответ:

• изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола

Обоснование

В интенсивную фазу химиотерапии пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 60 суточных доз (2 месяца) комбинации из 4 основных препаратов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 3.1.1.Режим лекарственно-чувствительного туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_5345jo[(1)] Рекомендуется в интенсивной фазе терапии в дополнение к комбинации изониазида{asterisk}{asterisk}, рифампицина{asterisk}{asterisk}, пиразинамида{asterisk}{asterisk} назначение этамбутола{asterisk}{asterisk} или стрептомицина{asterisk}{asterisk} для предотвращения развития лекарственной устойчивости возбудителя к основной комбинации препаратов Раздел 3.1.1.Режим лекарственно-чувствительного туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_lm56na[(2)]

Правильный ответ:

• 2

Обоснование

Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза проводить длительностью не менее 6 месяцев для эффективного подавления сохраняющейся микробной популяции - длительность интенсивной фазы – не менее 2 месяцев; https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 3.1.1.Режи химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_95in92[(1)]

Правильный ответ:

• полностью пройденный курс химиотерапии при получении не менее двух отрицательных результатов микроскопических исследований и положительной клинико-рентгенологической динамики

Обоснование

Полностью пройденный курс химиотерапии при получении не менее двух отрицательных результатов микроскопических исследований диагностического материала и положительной клинико-рентгенологической динамике для повышения эффективности лечения https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 3.1.1.Режим лекарственно-чувствительного туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_mhmqi6[(1)]

Правильный ответ:

• очаговая диссеминация

Обоснование

Рентгенологическим признаком при диссеминированном туберкулезе легких является очаговая диссеминация. Она характеризуется множественными очаговыми тенями, которые чаще расположены в обоих легких относительно симметрично Фтизиатрия : учебник / М.И. Перельман, И.В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.Глава 9. Диссеминированный туберкулез легких. С.119 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_7euplr#paragraph_7euplr[(1)]

Правильный ответ:

• невыявленная лекарственная устойчивость МБТ

Обоснование

Неправильный или ошибочно выбранный режим химиотерапии приводит к тому, что у пациента с туберкулезом лекарственно-устойчивые мутанты постепенно становятся доминирующими в микобактериальной популяции. Но даже при правильно назначенной противотуберкулезной терапии перерывы в лечении, временные отмены того или иного препарата, несоблюдение сроков химиотерапии способствуют формированию приобретенной устойчивости возбудителя https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 1.2.1. Этиология https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_49sbpl[(1)]

Правильный ответ:

• I

Обоснование

I группа диспансерного наблюдения - больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии Приказ МЗ РФ от 13 марта 2019 г. №127н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза», Приложение 3, Группы диспансерного наблюдения взрослых и детских контингентов медицинских противотуберкулезных организаций. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/[ ПРИКАЗ Министерства Здравоохранения Российской Федерации №127н от 13 марта 2019 г. «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза», Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/index.html#table_6iqrf7[(1)]

Правильный ответ:

• I

Обоснование

I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями; тяжелые бытовые условия https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_75nlo9[(1)]