Диетология - кейс 60

Правильный ответ:

• ниже среднего с дефицитом массы тела легкой степени

Обоснование

Физическое развитие оценивается на основании показателя роста относительно возраста - при стандартном отклонении Z-score рост/возраст от -2 до -1 – физическое развитие ниже среднего. Дефицит массы тела у детей до 5 лет оценивается на основании показателей Z-Score масса тела относительно возраста и Z-Score масса тела относительно роста - при стандартном отклонении Z-score от -2 до -1 – свидетельствует о дефиците массы тела легкой степени тяжести. ВОЗ: классификация нарушений пищевого статуса a| На основании роста a| Нарушение a| 0-5 лет a| 5-19лет a| a| Высокорослость a| Рост к возрасту >+3SD a| >+3SD a| a| Физическое развитие высокое a| Рост к возрасту >+2 SD до +3 SD a| >+2 SD до +3 SD a| a| Физическое развитие выше среднего a| Рост к возрасту > +1 SD до +2 SD a| > +1 SD до +2 SD a| a| Физическое развитие среднее a| Рост к возрасту > +1 SD до -1 SD a| > +1 SD до -1 SD a| a| Физическое развитие ниже среднего a| Рост к возрасту < -1 SD до -2 SD a| < -1 SD до -2 SD a| a| Задержка роста a| Рост к возрасту < -2 SD до -3 SD a| < -2 SD до -3 SD a| a| Выраженная задержка роста a| Рост к возрасту < -3 SD a| < -3 SD a| На основании массы тела a| Риск избыточной массы тела a| ИМТ к возрасту >1SD до 2SD a| - a| a| Избыточная масса тела a| ИМТ к возрасту >2SD до 3SD a| ИМТ к возрасту >1SD a| a| Ожирение a| ИМТ к возрасту >3SD a| ИМТ к возрасту >2SD I ст. >+2SD до +2,5SD II ст. >+2,5SD до +3SD III ст. >+3SD до +3,9SD Морбидное > +4,0 a| a| Дефицит массы тела легкой степени a| МТ к возрасту / МТ к росту <-1SD до -2SD a| ИМТ к возрасту <-1SD до -2SD a| a| Дефицит массы тела средней степени a| МТ к возрасту / МТ к росту <-2SD до -3SD a| ИМТ к возрасту <-2SD до -3SD a| a| Тяжелый дефицит массы тела a| МТ к возрасту / МТ к росту <-3SD a| ИМТ к возрасту <-3SD {nbsp} https://www.who.int/childgrowth/software/ru/[ВОЗ. Программа WHO Antro (для детей до 5 лет) и программа WHO Antro Plus (для детей старше 5 лет) приложение-калькулятор] Оценка физического развития детей и подростков. Методические рекомендации – Москва, 2017, стр. 13.

Правильный ответ:

• клинический анализ крови
• определение уровня витаминов в крови.
• биохимический анализ крови

Обоснование

Проведение клинического анализа крови необходимо с целью исключения воспалительных процессов, диагностики анемии. Тяжесть белково-энергетической недостаточности может быть оценена по состоянию иммунной системы. Снижение абсолютного количества лимфоцитов может характеризовать выраженность супрессии иммунной системы на фоне белково-энергетической недостаточности. Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г., с. 175-179. Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агентство. Москва. 2015 г. Глава 17. Оценка нутритивного статуса у детей. с. 525-536.

Подвздошная кишка является селективным местом всасывания витамина B12, витамина D, коньюгированных желчных кислот. Это требует контроля данных показателей в динамике и своевременной коррекции при выявлении дефицита. Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 30: Энтеральное и парентеральное питание при синдроме короткой кишки. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г., с. 555. Федеральные клинические рекомендации. «Лечение детей с синдромом короткой кишки». Москва 2014 г. с. 9-10.

Биохимический анализ крови используется для оценки пищевого статуса. На фоне синдрома мальабсорбции и пищевого дефицита необходимо контролировать показатели обмена белка (общий белок, альбумин и короткоживущие белки), показатели липидограммы крови, уровень гликемии и электролитов. Резекция подвздошной кишки характеризуется снижением всасывания липидов, повышением потерь натрия и воды, снижением всасывания жирорастворимых витаминов, снижением всасывания (кальция, магния, цинка, селена), снижением всасывания витамина В12. Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г., с. 177-179. Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агентство. Москва. 2015 г. Глава 17. Оценка нутритивного статуса у детей. с. 525-536. Федеральные клинические рекомендации. «Лечение детей с синдромом короткой кишки». Москва 2014 г. с. 9-10.

Правильный ответ:

• калиперометрия
• определение уровня основного обмена методом непрямой калориметрии или с помощью специализированных формул, учитывающих возраст и данные антропометрии
• определение состава тела методом биоимпедансометрии

Обоснование

Измерение толщины кожной складки над трицепсом (ТКСТ) плеча или под лопаткой (ТКСЛ) проводится с помощью калипера или кронциркуля. Существует уравнение Slaughter M.H и соавт. (1988), которое позволяет определить процентное содержание жира в теле на основании измерений ТКСТ и ТКСЛ. Уравнение Slaughter M.H и соавт. % жира в теле=1,21*(ТКСТ{plus}ТКСЛ)-0,008*(ТКСТ{plus}ТКСЛ)*2-1,7, * где ТКСТ - толщина кожной складки над трицепсом плеча, * ТКСЛ - толщина кожной складки под лопаткой Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с.170-198. Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агентство. Москва. 2015 г. Глава 17. Оценка нутритивного статуса у детей. с. 532-533.

Для оценки уровня основного обмена применяется непрямая калориметрия. Метод заключается в определении энерготрат в состоянии покоя по скорости потребления кислорода и скорости выделяемого углекислого газа (каждому литру кислорода соответствует определенное количество энергии). На основании полученных показателей проводится оценка скоростей эндогенного окисления белков, жиров и углеводов. Определение энергетических потребностей можно проводить расчетным путем с использованием соответствующих уравнений основного обмена: формула Харриса-Бенедикта (ккал/сут) или формула Schofield. Уравнения учитывают возраст и антропометрические данные (масса тела, рост) пациента. По результатам обследования проводится решение вопроса о коррекции рациона с учетом выявленных изменений. Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г., с. 170-198. Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агентство. Москва. 2015 г. Глава 17. Оценка нутритивного статуса у детей. с. 525-536. Энтеральное питание у детей. Практическое руководство под редакцией профессора Ю. В. Ерпулёвой. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2019г, с. 18.

Биоимпедансометрия - метод изучения состава тела, основанный на измерении электрической проводимости биологических тканей, позволяющий по измеренному импедансу (электрическому сопротивлению) оценить количественно различные компоненты состава тела: анализ жировой массы, тощей массы, активной клеточной массы (клетки мышц и органов, нервные клетки) и общего содержания жидкости в организме.Оценка фазового угла позволяет оценить состояние питания и наличие катаболической направленности обмена веществ при снижении показателя менее 4,4. С помощью биоимпедансометрии можно проводить анализ и динамический контроль композиционных составляющих тела с последующей оценкой эффективности нутритивной поддержки и реабилитационных мероприятий. Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г., с. 170-198. Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агенство. Москва. 2015 г. Глава 17. Оценка нутритивного статуса у детей. с. 532-533.

Правильный ответ:

• Нарушение всасывания в кишечнике. Состояние после резекции подвздошной кишки. Еюноколоанастомоз. Дефицит витамина D. Дефицит массы тела легкой степени

Обоснование

У ребенка с синдромом мальабсробции обусловленым тотальной резекцией подвздошной кишки (период адаптации – от 3-х месяцев до 2-х лет после операции). Синдром мальабсорбции сопровождается нарушением пищевого статуса (дефицит массы тела легкой степени (Z-score масса тела/рост = -1,42) за счет всех композиционных составляющих по данным биоимпедансометрии), а также дефицитом витамина Д. Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г., с. 170-198. Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агенство. Москва. 2015 г. Глава 17. Оценка нутритивного статуса у детей. с. 525-536. https://www.who.int/childgrowth.

Правильный ответ:

• продолжить питание через рот

Обоснование

Отсутствие нарушений принятия пищи и процесса глотания, удовлетворительный объем съедаемой пищи за одно кормление, свидетельствую о продолжении кормления через рот. Показаний к переводу на зондовое питание или гастростому нет. Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 30: Энтеральное и парентеральное питание при синдроме короткой кишки. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г., с. 564-568. Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агенство. Москва. 2015 г. Глава 18.4. Методы энтерального питания. с. 550-551. Энтеральное питание у детей. Практическое руководство под редакцией профессора Ю.В. Ерпулёвой. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2019г., с. 18.

Правильный ответ:

• полуэлементная безлактозная смесь

Обоснование

У ребенка с синдромом короткой кишки показано энтеральное питание полуэлементной безлактозной смесью. Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 30: Энтеральное и парентеральное питание при синдроме короткой кишки. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г., с. 564-568. Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агенство. Москва. 2015 г. Глава 18.4. Методы энтерального питания. с. 550-551. Энтеральное питание у детей. Практическое руководство под редакцией профессора Ю.В. Ерпулёвой. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2019г., с. 18.

Правильный ответ:

• среднецепочечными триглицеридами

Обоснование

У детей с синдромом короткой кишки предпочтение следует отдавать продуктам, содержащим среднецепочечные триглицериды не менее 50% от общего содержания жиров. Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 30: Энтеральное и парентеральное питание при синдроме короткой кишки. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г., с. 565. Энтеральное питание у детей. Практическое руководство под редакцией профессора Ю.В. Ерпулёвой. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2019г., с. 34-40.

Правильный ответ:

• рекомендуемым нормам потребления пищевых веществ для детей данного возраста с учетом потерь

Обоснование

Расчет белков, жиров и углеводов проводится на фактическую массу в соответствии с возрастными нормами на кг/массы тела и с учетом потерь. Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 30: Энтеральное и парентеральное питание при синдроме короткой кишки. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г., с. 565.

Правильный ответ:

• 20% от суточного объема кормлений

Обоснование

При дефиците массы тела легкой степени тяжести (Z-score масса тела/рост = -1,42) нутритивная поддержки осуществляется полуэлементной изокалорийной смесью (1 мл = 1 ккал), объем вводимого продукта составляет 20% от общего объема суточного рациона, заменяются дополнительные приемы пищи (полдник и на ночь) на лечебный продукт. Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 30: Энтеральное и парентеральное питание при синдроме короткой кишки. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г., с. 559.

Правильный ответ:

• замедление пассажа по кишечнику, коррекцию метаболических нарушений, заместительную терапию витаминами и микроэлементами

Обоснование

Изменения переваривания и всасывания тесно взаимосвязаны с изменением моторики кишечника. В раннем послеоперационном периоде, наблюдается длительный парез кишечника. В дальнейшем отмечается ускорение времени пассажа пищевых веществ по кишечнику. Пострезекционное ускорение пассажа отражает укорочение длины кишки и активизацию перистальтики в ответ на увеличение секреции. Терапию проводят с учетом возможных метаболических нарушений на фоне изменений водно-электролитного баланса. Осуществляется дотации витаминов и микроэлементов в зависимости от зоны резекции, отвечающей за усвоение тех или иных витаминов и минералов, а также коррекция выявленных дефицитных состояний. Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 30: Энтеральное и парентеральное питание при синдроме короткой кишки. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г., с. 559.

Правильный ответ:

• до нормализации нутритивного статуса

Обоснование

Длительность нутритивной поддержки определяется показателями нутритивного статуса, а не временными рамками. Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 30: Энтеральное и парентеральное питание при синдроме короткой кишки. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г., с. 559.Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агенство. Москва. 2015 г. Глава 17. Оценка нутритивного статуса у детей. с. 525-536. Энтеральное питание у детей. Практическое руководство под редакцией профессора Ю.В. Ерпулёвой. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2019г., с. 34-40.

Правильный ответ:

• антропометрии, биоимпедансометрии, биохимического анализа крови

Обоснование

Ключевым методом оценки нутритивного статуса ребенка при физикальном обследовании является антропометрия в динамике, в ходе которой определяют массу тела, длину/рост, толщину кожных складок над трицепсом, над бицепсом, под лопаткой, окружность средней трети плеча. Динамика антропомотрических показателей свидетельствует о восстановлении соматического пула белка. С помощью биоимпедансометрии можно проводить анализ и динамический контроль композиционных составляющих тела с последующей оценкой эффективности нутритивной поддержки и реабилитационных мероприятий. Биохимические маркеры обмена белка свидетельствуют о восстановлении висцерального пула белка. Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г., с. 170-198. Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агентство. Москва. 2015 г. Глава 17. Оценка нутритивного статуса у детей. с. 525-536. Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э.Боровик, К.С.Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агенство. Москва. 2015 г. Глава 17. Оценка нутритивного статуса у детей. с. 525-536. Федеральные клинические рекомендации. «Лечение детей с синдромом короткой кишки». Москва 2014 г., с. 12.