Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 39 лет обратился к врачу-терапевту.
Жалобы
На боли в эпигастральной области, возникающие натощак и в ночное время суток, а также периодически появляющиеся тошноту, рвоту и изжогу.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что вышеописанные жалобы беспокоят на протяжении 3 месяцев, ухудшение состояния в течение последней недели, когда отметил усиление тошноты вплоть до рвоты, учащение болей в эпигастральной области. Не обследовался, лечился самостоятельно (ситуационно омепразол с положительным эффектом).
Анамнез жизни
Наличие хронических заболеваний отрицает. +
Вредные привычки: курение по 1 пачке в день в течение 20 лет, алкоголь принимает периодически. +
Профессиональная деятельность: системный администратор. +
Характер питания: нерегулярное. +
Аллергологический анамнез: аллергических реакций не было. +
Наследственный анамнез: без особенностей.
Объективный статус
Объективно: состояние средней тяжести. В сознании, контактен, адекватен. Телосложение нормостеническое: рост 178 см, вес 72 кг. Кожные покровы бледные, теплые. Отеков нет. Границы легких не изменены. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД – 16 в мин. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца: верхняя – III межреберье, левая – по левой среднеключичной линии, правая – по правому краю грудины. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС 72 уд/мин. Пульсация на периферических артериях нижних конечностей сохранена. Живот обычной формы и размера, при пальпации болезненный в эпигастральной области. Перитонеальных знаков нет. Печень не увеличена. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
a| Показатель a| Результат a| Норма
a| Эритроциты, {asterisk}10^12^/л a| 4,4 a| м. 4,5-5,0
ж.3,7-4,7
a| Гемоглобин, г/л a| 130 a| м. 132-164
ж.115-145
a| Гематокрит a| 39 a| м.40-48
ж.36-41
a| СОЭ, мм/ч a| 4 a| м. 2-10
ж. 2-15
a| Тромбоциты, {asterisk}10^9^/л a| 285 a| 180-320
a| Лейкоциты, {asterisk}10^9^/л a| 5 a| 4-9
3+^h| Лейкоцитарная формула
a| Нейтрофилы палочкоядерные, % a| 5 a| 1-5
a| Нейтрофилы сегментоядерные, % a| 70 a| 47-72
a| Эозинофилы, % a| 1 a| 1-5
a| Базофилы, % a| 0 a| 0-1
a| Лимфоциты, % a| 21 a| 20-40
a| Моноциты, % a| 3 a| 2-10
|====
Анализ кала на скрытую кровь
Проба с бензидином положительная
Уровень СРБ
СРБ=20 мг/л (Референсные значения 0-5 мг/л)
Результаты инструментального метода обследования
ЭГДС
Пищевод свободно проходим, слизистая без особенностей, недостаточность розетки кардии. В желудке натощак содержится небольшое количество светлой секреторной жидкости и слизи. Складки слизистой оболочки желудка утолщены, извитые. Луковица 12-перстной кишки деформирована, на задней стенке выявляется дефект слизистой до 5 мм в диаметре. Края дефекта имеют четкие границы, гиперемированы, отечны. Дно дефекта покрыто фибринозными наложениями белого цвета. Постбульбарные отделы без патологии. Уреазный тест – положительный.
Дополнительная информация
После начала стандартной тройной терапии к окончанию первых суток у пациента развилась выраженная аллергическая реакция в виде крапивницы в зоне декольте, верхнего плечевого пояса и верхних конечностей, сопровождающаяся выраженным зудом, несмотря на назначение антигистаминных препаратов.
