Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 55 лет, самостоятельно пришла на прием к врачу-урологу.
Жалобы
На тянущую боль в поясничной области справа.
Анамнез заболевания
* Росла и развивалась соответственно возрасту.
* Наследственный анамнез: не отягощен.
* Материально-бытовые условия: нормальные.
* Профессиональные вредности: отрицает.
* Вредные привычки: отрицает.
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает.
* Семейное положение: замужем, имеет детей.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Гинекологический анамнез: беременности-2, роды-2, менопауза с 50 лет.
Анамнез жизни
Ранее к врачу-урологу не обращалась. Вышеуказанные жалобы беспокоят в течение последних двух недель. Самостоятельно принимала спазмоанальгетическую терапию с эффектом, обследование не проходила.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 36,7℃. Рост 156 см, вес 62 кг. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски и влажности. Язык влажный, обложен незначительно белым налетом. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. В легких при аускультации дыхание везикулярное во всех отделах, хрипов и крепитаций нет. ЧДД 16 в минуту. Ритм сердца правильный, тоны сердца ясные, ритмичные. АД 135/85 мм рт.ст., PS – 72 уд/мин. Живот правильной формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные. Кишечные шумы выслушиваются. Стул регулярный. Пальпация поясничной области безболезненная, симптом поколачивания отрицательный слева, слабоположительный справа. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Моча визуально не изменена. Диурез адекватный.
Результаты обследования
Общий анализ мочи
| Показатели | Результат | Норма |
|---|
| цвет | светло-желтый | соломенно-желтый |
| прозрачность | полная | прозрачная |
| белок | 0,03‰ | нет или следы (до 0,033 г/л) |
| глюкоза | Нет | нет |
| кетоновые тела | Нет | нет |
| билирубин | Нет | нет |
| уробилин | не повышен | 5-10 мг/л |
| цилиндры | Нет | отсутствуют |
| эритроциты | 0-1 в поле зрения | 0-1 |
| лейкоциты | 1-2 в п/зр | мужчины-0-3 в п/зр +
женщины-0-6 в п/зр |
| соли | оксалаты - немного | незначительное количество |
| бактерии | незначительное количество | до 50.000 в 1 мл |
| слизь | умеренно | незначительное количество |
Биохимический анализ крови
| Показатели | Результат | Норма |
|---|
| АЛТ - Аланинаминотрансфераза (Ед/л) | 19 | 7 - 31 |
| Альбумин (г/л) | 47 | 35 - 52 |
| АСТ - Аспартатаминотрансфераза (Ед/л) | 12 | 4 - 32 |
| Белок общий (г/л) | 68 | 64 - 83 |
| Билирубин общий (мкмоль/л) | 14,1 | 2 |
| Билирубин прямой (мкмоль/л) | 2,1 | <5,1 |
| Гликированный гемоглобин HbA1c, % | 5,2 | 4,8 - 6 |
| Железо (мкмоль/л) | 22 | 6,6 - 26 |
| K - калий (ммоль/л) | 4,7 | 3,7 - 5,4 |
| Ca - Кальций общий (ммоль/л) | 2,38 | 2,1 - 2,42 |
| Креатинин (мкмоль/л) | 81 | 80 - 115 |
| СКФ (мл/мин/1,73 м^2^) по формуле CKD-EPI | 71 | |
| Мочевая кислота (мкмоль/л) | 232 | 142 - 340 |
| Мочевина (ммоль/л) | 5,2 | 1,7 - 8,3 |
| Na (ммоль/л) | 135 | 120 - 150 |
| Щелочная фосфатаза (Ед/л) | 100 | 5 - 240 |
Исследование крови на паратгормон
*Заключение:* показатели в пределах нормальных значений.
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей
*Заключение:*
Левая почка с четким, ровным контуром, размером 11,5×5,5 см. Паренхима однородная, толщиной до 20 мм. Дилатации ЧЛС не выявлено. Подвижность почки в пределах нормы.
Правая почка с четким, ровным контуром, размером 11.5×5.5 см. Паренхима однородная, толщиной до 20 мм. Дилатации ЧЛС не выявлено. В проекции верхней трети мочеточника лоцируется гиперэхогенная структура с акустической тенью размерами до 1,5 см. Подвижность почки в пределах нормы.
Мультиспиральная компьютерная томография
*Заключение:*
Почки расположены обычно.
Размеры правой почки 50×54×106 мм. Контуры чёткие. Паранефральная клетчатка не изменена. Слой паренхимы достаточный. Очаговых изменений почечной паренхимы не выявлено. Собирательная система почки не расширена. В верхней трети правого мочеточника - конкремент размером 15×12 мм плотностью 1250 HU.
Размеры левой почки 45×55×110 мм. Контуры чёткие. Паранефральная клетчатка не изменена. Слой паренхимы достаточный. Очаговых изменений почечной паренхимы не выявлено. Собирательная система почки не расширена.
