Сексология - кейс 51

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной 42 лет обратился на прием к врачу сексологу.

Жалобы

На сниженное половое влечение, недостаточность адекватных эрекций, неприятные потягивающие, покалывающие ощущения в промежности, половых органах и «где-то внутри в тазовой области», иррадиирущие на внутреннюю поверхность бедер и постоянные конфликты с женой.

Анамнез заболевания

Половую жизнь начал только в браке в 24 года. Жена единственная его сексуальная партнерша. Эксцессы были лишь в медовый месяц, несколько раз по 2 половых акта в день. Регулярные интимные отношения прекратились буквально через несколько месяцев после женитьбы. Сексуальное желание возникало не чаще 1 раза в неделю, но половые акты он пытался проводить 2 раза в неделю, чтобы соответствовать потребностям жены. Пациент продолжал мастурбировать 1 раз в месяц, представляя сцену «спящей женщины». И желание чаще у него возникало, когда супруга спала. Через год после женитьбы родился сын. Очень раздражался, когда ребенок плакал и не давал спать. К ребенку никогда не испытывал сильных теплых чувств. С 27 лет стал отмечать, что утром встает «невыспавшимся». Вялость сохранялась до полудня. Появились неприятные ощущения «потягивания, покалывания» в области промежности, которые спонтанно возникали и исчезали, продолжались по несколько часов, сопровождались подавленностью, раздражительностью и беспокойством. Стал испытывать ощущения «нытья» и покалывания в области сердца, но более кратковременные и редкие. С 28 лет либидо еще больше снизилось и потребность в сексуальных контактах стало возникать еще реже, 1-2 раза в месяц. К 29 годам усилились неприятные ощущения «потягивания, покалывания» в области половых органов. К 30 годам появилось также «жжение» в промежности. Возросла лабильность настроения, появилась «моральная усталость», снизилась работоспособность. Сузился круг общения, появилось стремление к уединению. Практически исчезло влечение. Мотивом половых актов был лишь «супружеский долг», частота их снизилась до 1 раза в месяц. Эрекции при этом были слабые, порой даже не удавалось введение, а длительность половых актов стала более пролонгированной. Спонтанные эрекции были сохранены, но не сопровождались появлением либидозного настроя. Возникли мысли о наличии серьезного, постепенно прогрессирующего заболевания. Стал думать о том, что данное заболевание является результатом или ранее перенесенных простудных заболеваний, после которых, в организме осталась какая-та «инфекция», или возможно, мастурбация нанесла вред. Наличие серьезного соматического заболевания больной подтверждал ощущением неожиданной физической слабости, покачивания и чувство пустоты или тяжести внутри тела, а также в половых органах. Обратился к урологу в поликлинику по месту жительства. Надеялся, что тот, обнаружив и устранив воспалительное заболевание половых органов, тем самым избавит его от неприятных ощущений и восстановит сексуальную функцию. Был диагностирован «хронический простатит», после чего больной окончательно утвердился в правоте своих предположений. Но после курса лечения улучшения в своем состоянии не отметил. Обращаться в коммерческие медицинские центры в надежде найти прогрессирующее у него заболевание, возможно инфекционное или онкологическое. Когда пациенту сообщили о наличии у него так называемой «сосудистой патологии» в половых органах, он согласился на интракавернозные инъекции и прием препаратов из группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа. Эффект от всех полученных терапевтических мероприятий или отсутствовал или был кратковременный. Чаще стал выпивать, после чего становился агрессивным, устраивал скандалы, вплоть до рукоприкладства. Стал сомневаться в верности жены, устраивал «разбирательства». В последние 2 года более тревожен, подозрителен, раздражителен, формален в общении. Полностью перестал мастурбировать и отказался от половых актов, мотивируя это возможным их влиянием на развитие и прогрессирование его «болезни». Появилась уверенность в неверности жены. На фоне крайне конфликтных отношений с женой и тяжелого состояния психической и сексуальной сферы обратился к сексологу.

Анамнез жизни

Отец – характеризуется пациентом как мягкий, безвольный, слабохарактерный, склонный к злоупотреблению алкоголем. Мать – по характеру властная, не склонная к компромиссам, раздражительная, вспыльчивая. Имеет одного брата, с которым, со слов пациента, он практически не общается из-за сложных отношений с его супругой. Брат – обидчивый и замкнутый. Акушерский анамнез без патологии. В детстве был полным, спокойным, тихим, трудно входил в коллектив, стремился уединиться. С 5до 18 лет частые простуды, два раза пневмония. Бывали часто кошмарные сновидения. С 5 лет боязнь темноты, лишь к 18 годам страхи редуцировались. Учиться начал с 7 лет. Друзей не было. До 4 класса учился хорошо, всем интересовался. С 11 лет успеваемость снизилась, прогуливал уроки, старших не слушался. К 14 годам стал более неусидчив, отвлекаем, дойдя до конца страницы не знал, о чем читал. Увлекся техникой. Стал заниматься спортом, боксом. Добился неплохих успехов, участвовал на соревнованиях. Окончил 10 классов, в основном на «тройки». Поступил в автошколу, проучился 2 месяца и получил водительские права. Служил в армии 2 года во внутренних войсках. Службу переносил тяжело, появлялись мысли «сбежать». После армии работал в разных местах водителем, грузчиком, охранником. Последние 2 года работает в вневедомственной охране. В возрасте 18-19 лет оформилось оволосение лобка по типу «тенденция к горизонтали». В 20 лет во время принятия душа стал разминать головку полового члена и при этом произошла эякуляция с оргазмом. При этом ничего не представлял. Был замкнутым и застенчивым. Ни с кем не встречался. Около 2-х лет онанировал однократно 2-3 раза в месяц, с использованием той же техники. Вспомнив об испытанном удовольствии, начинал разминание головки полового члена, которое стал сопровождать представлением просто «спящей женщины», а в дальнейшем сексуального контакта с ней. Это усиливало возбуждение и сокращало время достижения эякуляции.

Объективный статус

Психический статус: мрачный, на вопросы отвечает односложно, в глаза собеседнику не смотрит. Голос тихий, монотонный. Фиксирован на переживаниях по поводу своего здоровья. Жалуется на боли в промежности и в области половых органов, максимально выраженные в области корня полового члена, а также на отсутствие сексуального влечения, недостаточность эрекции, бледность оргастических ощущений. Боли бывают тянущие и колющие. После эякуляции возникают ощущения «отнятия», «разреженности», «пустоты» в области промежности и половых органов. Болевые ощущения воспринимаются только в бодрствующем состоянии. Появляются утром через 10-30 минут после пробуждения. Считает расстройство сексуальной функции и болевые ощущения результатом патологии предстательной железы или даже возможно более серьезного заболевания «внутри». Неприятные ощущения наибольшей выраженности сопровождаются мышечной вялостью, медлительностью, ощущением зябкости, «как будто продрог, промерз». Пугает неустраняемость болевых ощущений, что, по его мнению, свидетельствует о наличии серьезного заболевания. Беспокоит также перспектива утраты семьи из-за его полной сексуальной несостоятельности. Практически полностью отсутствует интерес к половой жизни. Единичные сексуальные контакты сопровождаются слабой эрекцией, усилением неприятных ощущений у основания полового члена, в промежности и «внутри», а после эякуляции возникает жгучая болезненность в головке полового члена. Сам половой акт пролонгирован, эрекция может полностью пропасть во время акта. При рассказе о конфликтных отношениях с женой становится более словоохотливым. Ждет от собеседника поддержки и одобрения. Подчеркивает сложность своего положения в настоящее время – жена хочет с ним развестись, «устроить свою жизнь и не мучаться с ним». Отмечает, что упорные болевые ощущения, неоднократные безуспешные попытки лечения, расстройство половой функции и предстоящий развод создали к настоящему моменту «невыносимую» ситуацию. Считает, что жена неверна ему, но хотел бы сохранить семью. Жена первая и единственная его женщина, если она с ним разведется, то больше не сможет найти себе женщину. Свое отношение к сексуальному расстройству определяет так: «В первую очередь нужно выявить заболевание, от которого возникают неприятные ощущения, вылечить его, тогда все восстановится». Сомато-неврологический статус: черепно–мозговая иннервация без особенностей. Брюшные рефлексы в норме. Рефлексы с верхних и нижних конечностей живые, равные. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Кавернозные и кремастерные рефлексы слабые. Ладони теплые, влажные. Пульс: лежа 72, стоя 80. АД – 130/80мм рт.ст. Внутренние органы без патологии. Мочеполовая система: наружные половые органы развиты нормально, без патологии. Предстательная железа в размере 3,2 х 2,3 х 3,6, гладкая, тонус снижен, чувствительна при исследовании, правая доля больше левой, контуры четкие, борозда слегка сглажена. В секрете предстательной железы: эпителий – в небольшом количестве; лейкоциты – единичные в поле зрения; лецитиновых зерен – незначительное количество; слизь – небольшое количество. Сексологическая антропометрия: трохантерный индекс – 1,90, оволосение лобка – «тенденция к горизонтали». Патологии эндокринной системы не выявлено. СФМ = 1-2-1,5/2-2-3/1-2-1/1= 4,5/7/4/1= 16,5. Величина векторов (по шкале половой конституции): 1-1-3-3/2-2-3 Кф= 2,14; Кг= 2,0; Ка= 2,33; Ка/Кг= 1,17.

Результаты обследования

Эндокринологическое обследование

Со стороны эндокринных желез патологии не выявлено

Результаты инструментального метода обследования

Ультразвуковое исследование предстательной железы

Патологических изменений не выявлено

Результаты лабораторных методов обследования

Лабораторное исследование уровня половых гормонов

Исследование секрета предстательной железы

В секрете предстательной железы: эпителий – в небольшом количестве; лейкоциты – единичные в поле зрения; лецитиновых зерен – незначительное количество; слизь – небольшое количество.