Ревматология - кейс 54

Правильный ответ:

• двуэнергетическая рентгеновская денситометрия
• рентгенография позвоночника

Обоснование

Скрининг всех женщин, находящихся в периоде постменопаузы, с использованием рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости экономически нецелесообразен, поскольку в 2-10 раз превышает стоимость лечения всех патологических переломов, поэтому единственной разумной стратегией является селективный скрининг в группах риска [81]. Ранее существовал широкий спектр показаний для проведения рентгеновской денситометрии аксиального скелета. Однако, в настоящее время, ключевые факторы риска переломов сведены в алгоритм FRAX и могут быть оценены через ресурс доступный в Интернете. Ввиду отсутствия достаточного количества денситометров в РФ рентгеноденситометрию поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости рекомендуется проводить лицам со средней индивидуальной вероятностью перелома (оранжевая зона FRAX Рисунок 2), то есть, когда назначение лечения сомнительно. У данной пациентки имеет место сочетание таких факторов риска, как менопауза, низкий ИМТ и длительный прием глюкокортикоидов. При тестировании по алгоритму FRAX пациентка попадает в оранжевую зону, что определяет показание проведения денститометрии. Клинические рекомендации Остеопороз 2021г https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз, 2021 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#paragraph_7ojjip[(1)]

Рекомендовано проведение стандартной рентгенографии позвоночника грудного и поясничного отделов (Th4-L5) в боковой проекции для выявления компрессионных переломов тел позвонков у следующих категорий пациентов с болевым синдромом в спине [75]; принимающим глюкокортикостероиды[78]. Клинические рекомендации Остеопороз 2021г https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз, 2021 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_p0o7j6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_196shd[(2)]

Правильный ответ:

• общий анализ крови
• кальций, фосфор сыворотки крови

Обоснование

Для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями скелета и выявление противопоказаний для назначения медикаментозного лечения Лабораторные показатели, исследуемые при остеопорозе: * общий клинический анализ крови * кальций и фосфор сыворотки крови * клиренс креатинина * щелочная фосфатаза Клинические рекомендации Остеопороз 2021г https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз, 2021 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_f79tq9[(1)]

Для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями скелета и выявление противопоказаний для назначения медикаментозного лечения Лабораторные показатели, исследуемые при остеопорозе: * общий клинический анализ крови * кальций и фосфор сыворотки крови * клиренс креатинина * щелочная фосфатаза Клинические рекомендации Остеопороз 2021г https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз, 2021 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_f79tq9[(1)]

Правильный ответ:

• остеопению

Обоснование

У пациентки нет переломов в анамнезе, риск переломов по шкале FRAX оценивается как умеренный (даже с учетом дополнительных баллов, вследствие приема глюкокортикоидов), на рентгенограммах позвоночника нет признаков компрессионных переломов, уровень Т-критерия выше -2,5, но ниже -1,0. Таким образом, по классификации ВОЗ можно диагностировать остеопению. Клинические рекомендации Остеопороз 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз, 2021 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#paragraph_7l03db[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#table3[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#table4[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#table5[(4)]

Правильный ответ:

• Остеопения смешанного генеза (постменопаузальная и глюкокортикоидная)

Обоснование

Генез остеопении в данном случае будет смешанным, т.к. женщина в возрасте 57 лет (постменопауза) и с длительным приемом глюкокортикоидов в дозах выше 7,5 мг/сут. Клинические рекомендации Остеопороз 2021г https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз, 2021 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#paragraph_0a6ae2[(1)]

Правильный ответ:

• применения ингаляционных глюкокортикостероидов в сочетании с длительно действующими β2–агонистами с постепенной отменой или уменьшением дозы преднизолона

Обоснование

Взрослым пациентам с БА на пероральных ГКС, которые ранее не получали ингаляционной терапии, рекомендуется постепенная отмена или уменьшения дозы системных ГКС при применении ингаляционных ГКС в дозах до 2000 мкг/сутки, если потребуется https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_a83d5m[(1)]

Правильный ответ:

• золендроновая кислота

Обоснование

Золедроновая кислота** в дозе 5 мг 1 раз в 24 месяца рекомендуется для предупреждения потери МПК у женщин в постменопаузе с остеопенией и 1 раз в 18 месяцев для предупреждения переломов в группе женщин старше 65 лет Клинические рекомендации Остеопороз 2021г https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз, 2021 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_kk9065[(1)]

Правильный ответ:

• 24 месяца

Обоснование

Золедроновая кислота** в дозе 5 мг 1 раз в 24 месяца рекомендуется для предупреждения потери МПК у женщин в постменопаузе с остеопенией и 1 раз в 18 месяцев для предупреждения переломов в группе женщин старше 65 лет Клинические рекомендации Остеопороз 2021г https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз, 2021 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_kk9065[(1)]

Правильный ответ:

• 1000-1500; 800

Обоснование

Все препараты для терапии остеопороза должны назначаться в сочетании с препаратами кальция (500-1000 мг в сутки) и колекальциферола** (минимум 800 МЕ в сутки) Клинические рекомендации Остеопороз 2021г https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз, 2021 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#paragraph_nhe7em[(1)]

Правильный ответ:

• умеренные силовые нагрузки

Обоснование

Умеренные силовые тренировки (пилатес, тай-чи, плавание и т.д.) рекомендуются для укрепления мышечного корсета, улучшения координации у пожилых пациентов с переломом в анамнезе или с диагностированным остеопорозом Клинические рекомендации Остеопороз 2021г https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз, 2021 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_b6nqpu[(1)]

Правильный ответ:

• 1 год

Обоснование

Согласно всем проведенным исследованиям, рентгеновская денситометрия является наиболее точным методом мониторинга терапии, доказавшим связь изменений на фоне терапии со снижением риска переломов при применении зарегистрированных препаратов для лечения остеопороза, поэтому этот метод используется для динамического контроля, но не чаще 1 раза в 12 месяцев Клинические рекомендации Остеопороз 2021г https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз, 2021 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#paragraph_ebnl0k[(1)]

Правильный ответ:

• год

Обоснование

Диспансерное наблюдение врачом-терапевтом пациентов с остеопорозом проводится 1 раз в год Приложение N 1 к Порядку проведения диспансерного наблюдения за взрослыми, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 года N 168н https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN168/[Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 г. N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN168/#Перечень_хронических_заболеваний_функциональных_расстройств_иных_состояний_при_наличии_которых_устанавливается_диспансерное_наблюдение_за_взрослым_населением_врачом_терапевтом[(1)]

Правильный ответ:

• FRAX

Обоснование

В результате расчета FRAX врач получает индивидуальную 10-летнюю вероятность перелома бедренной кости (%) и основных патологических переломов (%). Термин основные патологические переломы, в данном случае, объединяет клинически значимые переломы тел позвонков (то есть переломы, которые сопровождаются болью), переломы бедренной, плечевой и лучевой костей Клинические рекомендации Остеопороз 2021г https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз, 2021 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#paragraph_6m8443[(1)]