Лечебное дело (ПП) - кейс 372

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля
• клинический анализ крови

Обоснование

Определение биохимических показателей крови (электролитов, печеночных ферментов и билирубина, мочевины, креатинина, железа и ферритина) показано больным ХСН перед началом терапии диуретиками, препаратами, блокирующими активность РААС (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина-II, антагонистов минералокортикоидных рецепторов) и антикоагулянтов для контроля их безопасности. А также для выявления сопутствующих заболеваний (дефицита железа) и определения прогноза (диагностика III стадии ХСН по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко). Учитывая наличие факторов риска ИБС, показано определение липидного профиля, в качестве обязательного базового обследования. Рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии ESC 2013. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)]

Развернутый общий анализ крови рекомендован для выявления анемии, которая может давать сходные с сердечной недостаточностью симптомы и клинические признаки, кроме того анемия может провоцировать усугубление ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_s67eru[(1)]

Правильный ответ:

• Эхо-КГ
• ЭКГ в покое

Обоснование

ЭхоКГ, наряду с ЭКГ, относится к первоочередным исследованиям у больных с ХСН, т.к. метод позволяет быстро оценить размеры сердца, состояние клапанного аппарата, систолической и диастолической функции желудочков, что имеет решающее значение при выборе тактики лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_5erh7q[(1)]

ЭКГ относится к первоочередному исследованию у пациентов с подозрением на ХСН, т.к. позволяет выявить рубцовые изменения после перенесенного инфаркта, а также признаки гипертрофии камер сердца, что укажет на причину ХСН, а также выявить нарушения ритма и проводимости, что может повлиять на выбор тактики лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_27q4kk[(1)]

Правильный ответ:

• Гипертоническая болезнь III ст, неконтролируемая артериальная гипертензия, риск ССО очень высокий. ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ 45% IIA ст., III ФК NYHA

Обоснование

У больного имеются анамнестические данные о предсуществовавшей давней, неконтролируемой высокой артериальной гипертензии. В настоящее время имеется развитие декомпенсированного гипертонического сердца (эксцентрическая гипертрофия ЛЖ), которое и стало причиной появления у больного симптоматики, характерной для ХСН. Данные ЭКГ (ГЛЖ) и ЭхоКГ (ГЛЖ, расширение полости ЛЖ со снижением сократительной способности ЛЖ до ФВ 45% без зон с нарушенной локальной сократимостью) подтверждают диагноз. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_n3f5gr[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_6s535u[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p2_g1[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p12_g2[(3)]

Правильный ответ:

• тест 6-минутной ходьбы

Обоснование

Для оценки переносимости физической нагрузки и прогноза у больных ХСН обычно используют тест 6-минутной ходьбы, а также ряд протоколов с велоэргометрией или тредмилом. Нормальная переносимость физической нагрузки позволяет исключить диагноз ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_o153jj[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_133/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2016 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_133/#doc_3[(1)]

Правильный ответ:

• мозгового натрийуретического пептида (МНУП)

Обоснование

Определение МНУП – альтернативный метод диагностик ХСН, используемый у больных с клиническим подозрением на ХСН, но при отсутствии у них грубых отклонений от нормы по данным ЭхоКГ. Нормальное содержание МНУП исключает диагноз СН и требует поиска внекардиальных причин имеющихся у больного симптомов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_uojt24[(1)]

Правильный ответ:

• признаки гипертрофии левого желудочка

Обоснование

Ритм синусовый. Горизонтальное положение ЭОС, RI, RaVL>12 мм, переходная зона смещена в V2-V3 – признаки гипертрофии и перегрузки ЛЖ. Горизонтальная депрессия STотрицательные зубцы Тв V3-V6 подозрительны в отношении ишемичсеких изменений, хотя могут быть признаками массивной гипертрофии ЛЖ. Q-очаговых изменений миокарда не выявлено. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. Учебник. М.: 2007.

Правильный ответ:

• блокаторы рецепторов ангиотензина II

Обоснование

БРА (Блокаторы рецепторов ангиотензина II) рекомендуется использовать только в качестве альтернативы у пациентов с непереносимостью ингибиторов АПФ Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням / под ред. Ф. И. Белялова. - 10-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 384 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453629/?anchor=paragraph_r1au7c#paragraph_r1au7c[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_0312ea[(1)]

Правильный ответ:

• блокаторов рецепторов ангиотензина+бета-адреноблокаторов+ антагонистов минералокортикоидных рецепторов

Обоснование

У пациентов с симптоматичной ХСНпФВ рекомендуется рассмотреть возможность приема бета-адреноблокаторов, разрешенных при ХСНнФВ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил** и альдостерона антагонистов, с целью снижения риска сердечно сосудистой смерти и госпитализации из-за ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_kum7i9[(1)]

Правильный ответ:

• блокатором рецепторов ангиотензина

Обоснование

Лекарственные взаимодействия АМКР возможны в случае их применения: с препаратами, содержащими К+ добавки/ К+задерживающие диуретиками (амилорид и триамптерен), иАПФ, БРА, НПВС https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_a6ahl3[(1)]

Правильный ответ:

• 1/8

Обоснование

БАБ назначаются начиная с 1/8 средней терапевтической дозы, оптимально после достижения состояния компенсации, и медленно титруются до максимально переносимой. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_134/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2016 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Rekomendacii_hronich_nedost_2016_OSSN/#paragraph_02gev[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_65vv28[(1)]

Правильный ответ:

• ограничение потребления соли и жидкости

Обоснование

При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем больше, чем более выражены симптомы болезни и застойные явления. Ограничение жидкости до в 2/л сут при обычных ситуациях, при тяжелом, декомпенсированном течении, требующем внутривенного введения диуретиков – ограничение до 1,5 л. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_hu99o4[(1)]

Правильный ответ:

• физические тренировки

Обоснование

Физические тренировки улучшают толерантность к физической нагрузке, качество жизни, снижают уровень частоты госпитализаций по поводу СН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_hu99o4[(1)]