Урология - кейс 140

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови
• общий анализ мочи

Обоснование

Рекомендуется выполнять биохимический анализ крови. *Комментарии:* в биохимическом анализе крови функция почек определяется по следующим показателям – креатинин, мочевина, альбумин, электролиты (калий, натрий, хлориды). При двустороннем гидронефрозе могут быть диагностированы: повышение уровня креатинина и мочевины крови, изменения электролитов крови (повышение или снижение калия, натрия, хлоридов), свидетельствующие о нарушении функции почек (почечная недостаточность). Кроме того, гиперкалиемия, вследствие гидронефроза, является жизнеугрожающим состоянием. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_4lclmu[(1)]

Всем пациентам с подозрением на гидронефроз рекомендуется выполнение общего анализа мочи для исключения инфекции мочеполовых путей. *Комментарии:* клинический анализ мочи при гидронефрозе обычно без отклонений от нормативных величин, но присутствие белых кровяных телец (лейкоцитурия) и красных кровяных телец (гематурия) может свидетельствовать о наличии мочекаменной болезни или опухоли, которые нередко являются причинами обструкции и в дальнейшем гидронефроза, или же, когда обструкция мочевых путей осложняется инфицированием. Пиурия (наличие гноя) свидетельствует о наличии инфекции мочеполовых путей. Микроскопическая гематурия указывает на наличие камня или опухоли в мочевыделительной системе. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_von104[(1)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
• компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием

Обоснование

Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования почек (УЗИ) всем пациентам для подтверждения и определения степени гидронефроза, оценки состояния паренхимы пораженной и контралатеральной почки. *Комментарии:* _УЗИ занимает первое место применяемых для выявления стеноза ЛМС, ГН. Однако, данная методика не дает информацию о накопительно-выделительной функции почек. Поскольку расширение ЧЛС не всегда является результатом стеноза ЛМС, ультразвуковое исследование может оказаться ложноположительным. УЗИ может быть рекомендовано как метод__ __динамического наблюдения за пациентами, перенесшими реконструктивно-пластические или эндоскопические операции путем измерения переднезаднего диаметра (ПЗД) лоханки до и после хирургического пособия._ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_8mju1g[(1)]

Рекомендуется выполнение спиральной компьютерной томографии (СКТ) с контрастным усилением функционального состояния верхних мочевых путей, тяжести атрофических процессов в паренхиме на фоне обструкции ЛМС, а также выявления возможных внешних причин ГН (аберрантных или сегментарных сосудов, ретрокавального расположения мочеточника). *Комментарии:* _МСКТ предоставляет информацию о функции пораженной почки и анатомии ВМП и окружающих тканей. Предпринимаются попытки использовать компьютерную томографию для оценки функции почек по толщине паренхиматозной ткани. В дооперационной диагностике стеноза (обструкции) ЛМС МСКТ имеет 98 % чувствительность и 100 %, специфичность . В дооперационной диагностике уровазального (вазоуретерального) конфликта МСКТ имеет 91% чувствительность и 100% специфичность. В настоящее время МСКТ является ведущим рентгенологическим методом диагностики ГН._ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_9dceo6[(1)]

Правильный ответ:

• нефросцинтиграфия

Обоснование

Рекомендуется выполнение нефросцинтиграфии пациентам для определения нарушения функции поражённой почки; характера выведения радиофармпрепарата из ВМП; состояния контралатеральной почки. *Комментарии:* данная методика позволяет получить информацию о состоянии накопительно-выделительной функции паренхимы почек и ВМП на до- и послеоперационном этапе. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_pllat7[(1)]

Правильный ответ:

• N13.1 – Гидронефроз справа со стриктурой мочеточника, не классифицированный в других рубриках (3А стадия)

Обоснование

Для оценки выраженности гидронефротической трансформации (ГНТ) в России наиболее распространена классификация, предложенная академиком Н.А. Лопаткиным (1969), согласно которой выделяют три стадии гидронефроза, но при этом третью –подразделяют на две подстадии 3А и 3Б: 1-я стадия – начальный гидронефроз, характеризующийся пиелоэктазией без развития значимого гидрокаликоза и нарушения функции почки; 2-я стадия – ранний гидронефроз, при котором расширение ЧЛС сопровождается ухудшением функции почки; 3-я (А и Б) стадия – терминальный гидронефроз, характеризующийся значительным расширением чашечно-лоханочной системы и существенным снижение почечной функции. 3А стадия гидронефроза потенциально обратима, при 3Б стадии гидронефроза почечная паренхима атрофируется; изменения необратимы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#paragraph_5to7p6[(1)]

Правильный ответ:

• открытая пиелопластика справа

Обоснование

Рекомендуется выполнение открытых пластических операций у пациентов со стенозом ЛМС и ГН. *Комментарии:* золотым стандартом лечения стеноза ЛМС, ГН долгие годы считалась открытая пиелопластика, осуществляемая через передний экстраперитонеальный или люмботомический доступ. Эффективность открытых пластических операций составляет от 95-100%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_037dok[(1)]

Правильный ответ:

• сохранная функция правой почки при нефросцинтиграфии

Обоснование

* Органосохраняющая операция выполняется при сохранной функции пораженной почки (стадии до 3Б) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_n3tgs0[(1)]

Правильный ответ:

• лапароскопическая пиелопластика справа

Обоснование

Рекомендуется выполнение лапароскопических и ретроперитонеоскопических операций у пациентов со стенозом ЛМС и ГН. *Комментарии:* в настоящее время золотым стандартом лечения гидронефроза считается лапароскопическая пиелопластика. Основными преимуществами методики считают не значимую кровопотерю, низкую послеоперационную морбидность, хороший косметический эффект и сопоставимые результаты с открытыми пиелопластиками. Данный хирургический доступ показал свою эффективность как у детей <1 года, так и у пожилых пациентов (>70 лет). В крупных исследованиях эффективность методики составляет от 85 до 100% . Операция может быть осуществлена трансперитонеально или экстраперитонеально. В проведенных исследованиях, сравнивающих данные доступы, различий в послеоперационных функциональных результатах не выявлено, однако, для выполнения пиелопластики ретроперитонеоскопическим доступом требуется больше временных затрат. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_n3tgs0[(1)]

Правильный ответ:

• 4-6 недели

Обоснование

* Рекомендуется удаление внутреннего стента спустя 4–6 недель после эндоскопической, открытой или лапароскопической операции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#paragraph_i39g46[(1)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование почек

Обоснование

* Рекомендуется выполнить УЗИ 1 раз в 6 мес., а контроль функции почек (радиоизотопное исследование) — 1 раз спустя 1 год после оперативного лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_4vvhi4[(1)]

Правильный ответ:

• чрескожной нефростомии

Обоснование

Выполнение чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) или установка внутреннего стента (стент мочеточниковый с двойной петлей для пиелопластики) у пациентов со стенозом ЛМС, ГН в следующих целях: • Предотвращение обострения хронического пиелонефрита; • Предотвращение прогрессирования ХПН при двустороннем процессе или гидронефрозе единственной анатомической либо функционирующей почки; • купирование болевого симптома; • решение вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_hoe337[(1)]

Правильный ответ:

• динамической нефросцинтиграфии

Обоснование

В терминальных стадиях гидронефроза при необходимости решения вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией выполняется дренирование почки. Через 1-2 недели после дренирования исследуется очистительная и концентрационная функция пораженной почки (если был установлен нефростомический дренаж) и выполняется динамическая нефросцинтиграфия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#paragraph_1vqusb[(1)]

Правильный ответ:

• нефроптозом

Обоснование

*Комментарии:* при наличии боли дифференциальную диагностику проводят с нефроптозом. В отличие от гидронефроза при нефроптозе боль возникает при движении и физическом напряжении и быстро стихает в покое. Сравнение экскреторных урограмм в положении лёжа и стоя позволяет диагностировать нефроптоз. Стриктура ЛМС и нефроптоз могут сочетаться. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#paragraph_o5h72g[(1)]