Анестезиология-реаниматология - кейс 99

Правильный ответ:

• коагулограмма
• клинический анализ крови

Обоснование

Задачей лабораторной диагностики у пациентов с предположительным диагнозом инсульта является определение параметров клинического анализа крови, в т.ч. обязательных перед проведением тромболитической терапии (количество тромбоцитов, глюкоза; АЧТВ при применении гепарина в предшествующие 2 суток и МНО при приеме варфарина до развития настоящего заболевания). Клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте, Всероссийское общество неврологов, Москва 2015, с.7.

Задачей лабораторной диагностики у пациентов с предположительным диагнозом инсульта является определение параметров клинического анализа крови, в т.ч. обязательных перед проведением тромболитической терапии (количество тромбоцитов, глюкоза; АЧТВ при применении гепарина в предшествующие 2 суток и МНО при приеме варфарина до развития настоящего заболевания). Клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте, Всероссийское общество неврологов, Москва 2015, с.7.

Правильный ответ:

• компьютерная/магнитно-резонансная томография головного мозга

Обоснование

Основой инструментальной диагностики церебрального инсульта является КТ (высокопольная МРТ) головного мозга, которая должна проводиться с участием дежурного невролога (анестезиолога-реаниматолога) в условиях отделения (кабинета) лучевой диагностики, с формированием заключения по результатам исследования в течение 40 минут после поступления больного в стационар. Клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте, Всероссийское общество неврологов, Москва 2015, с.8.

Правильный ответ:

• острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу

Обоснование

КТ является высокоспецифичным методом ранней диагностики ишемического повреждения головного мозга, вместе с тем высокая чувствительность МРТ актуальна в диагностике инсультов в вертебрально-базилярном бассейне, лакунарных и небольших корковых очагов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#paragraph_6hpbc[(1)] Профессиональные ассоциации: Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России МОО, Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реабилитологов России "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых", 2015. 2.4 Инструментальная диагностика.

Правильный ответ:

• системный тромболизис

Обоснование

Показанием для проведения тромболитической терапии является ОНМК по ишемическому типу. Клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте, Всероссийское общество неврологов, Москва 2015, с.9.

Правильный ответ:

• 4,5

Обоснование

Наиболее эффективным методом лечения ишемического инсульта является реперфузионная терапия, основной целью которой является спасение жизнеспособной области «пенумбры» и предотвращение распространения области инфаркта. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов благоприятного исхода заболевания. Проведение РТ при ИИ возможно в рамках так называемого терапевтического окна, которое составляет 4,5 ч для внутривенного (в/в) тромболизиса. Интенсивная терапия больных с ишемическим инсультом. Методические рекомендации. М., 2017. Глава: Реперфузионная терапия, 19 с.

Правильный ответ:

• после коррекции гемодинамических нарушений

Обоснование

Противопоказанием для проведения системной тромболитической терапии является тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия, систолическое артериальное давление (АД) выше 185 мм рт. ст., или диастолическое АД выше 110 мм рт. ст. Интенсивная терапия больных с ишемическим инсультом. Методические рекомендации. М., 2017. Глава: реперфузионная терапия, 22 с.

Правильный ответ:

• нитропруссида натрия внутривенно

Обоснование

Отсутствие управляемого и быстрого гипотензивного эффекта ограничивает использование пероральных и сублингвальных лекарственных форм для коррекции артериальной гипертензии. В этих случаях следует использовать формы для внутривенного введения, например, нитропруссид натрия в дозе от 0,5 до 10 мкг/кг/мин. Клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте, Всероссийское общество неврологов, Москва 2015, Глава 4.3: Контроль и коррекция уровня артериального давления при проведении тромболитической терапии, с.15.

Правильный ответ:

• не более 180/100

Обоснование

Основные принципы гипотензивной терапии: постепенное и плавное снижение уровня АД, стабилизация и поддержание уровня АД на 15 – 20 мм рт.ст. выше «рабочего» АД. Пациентам со значительным повышением АД, не имеющим показания для ТЛТ, показано снижение АД на 15% в течение первых 24 часов от начала инсульта. Обычно АД снижают до цифр 180/100-105 мм рт.ст. у пациентов с АГ в анамнезе, а в остальных случаях – до уровня 160-180/90-100 мм рт.ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#paragraph_7tv8n[(1)] Профессиональные ассоциации: Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России МОО, Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реабилитологов России "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых", 2015. 3.1. Консервативное лечение, 3.1.1. Базисная терапия.

Правильный ответ:

• алтеплаза

Обоснование

Рекомендовано внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA, алтеплаза). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#list_item_f9o03[(1)] Профессиональные ассоциации: Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России МОО, Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реабилитологов России "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых", 2015. 3.1.2. Дифференцированная терапия. Внутривенная тромболитическая терапия (ВТТ).

Правильный ответ:

• не рекомендуется в течение суток после проведения системного тромболизиса

Обоснование

После проведения системного тромболизиса антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин, варфарин, НОАК) и/или антиагреганты (аспирин, клопидогрель, дипиридамол) должны быть назначены не ранее, чем через 24 часа после начала проведения ТЛТ. Назначение их в более ранние сроки связано с высокой частотой геморрагических осложнений. Клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте, Всероссийское общество неврологов, Москва 2015, с.16.

Правильный ответ:

• временно прекратить процедуру и продолжить её после успешного применения гипотензивной терапии

Обоснование

При повышении систолического АД выше 185 мм рт. ст. и/или диастолического выше 105 мм рт. ст. во время проведения системного тромболизиса необходимо прекратить процедуру и снизить уровень АД ниже этих пределов, при возможности продолжить ТЛТ. Клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте, Всероссийское общество неврологов, Москва 2015, с.15.

Правильный ответ:

• 24

Обоснование

Следует поддерживать стабильность АД в пределах указанных цифр в течение 24 часов после завершения терапии. Данная рекомендация правомочна и для других видов реперфузионной терапии (внутриартериальный тромболизис, тромбоэмболэктомия). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#paragraph_o2u1p[(1)] Профессиональные ассоциации: Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России МОО, Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реабилитологов России "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых", 2015, 3.1.2 Дифференцированная терапия.