Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 35 лет была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение терапевтического стационара.
Жалобы
* На лихорадку до 37—38,5oС с ознобами по вечерам;
* одышку смешанного характера при минимальной физической нагрузке и в горизонтальном положении;
* сердцебиение;
* боли в суставах;
* слабость, головокружение, отсутствие аппетита в течение последнего месяца.
Анамнез заболевания
* В возрасте 16 лет перенесла тяжёлый тонзилит;
* в 23 года при обследовании по поводу первой беременности была выявлена митральная недостаточность легкой степени. Пациентка регулярно у кардиолога не наблюдалась, терапию не получала;
* четыре месяца назад травмировала палец на приусадебном участке;
* волнообразную лихорадку с подъемами температуры до 37,9oС стала отмечать в течение 3 месяцев. Пациентка расценила свое состояние как эпизоды повторных острых респираторных заболеваний, за медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала нестероидные противовоспалительные препараты. В дальнейшем присоединились боли в суставах, температура повышалась до 38,5oС, появилась одышка и малопродуктивный кашель с отхожением жидкой слизистой мокроты при минимальной физической нагрузке, стало невозможно спать в горизонтальном положении. Отсутствие эффекта от приема жаропонижающих препаратов, появление одышки, ухудшение общего самочувствия явились поводом для вызова скорой медицинской помощи.
Анамнез жизни
* Иные хронические заболевания отрицает;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергических реакций не было.
Объективный статус
* Состояние тяжелое. Положение ортопное. Температура тела — 38,5°С. При осмотре кожные покровы теплые, бледные, акроцианоз, цианоз губ, на ладонях обнаружены безболезненные геморрагические пятна, диаметром 1-4 мм. Симптом щипка положительный. При осмотре слизистых оболочек выявлены петехиальные геморрагии с центральной зоной побледнения на переходной складке конъюнктивы нижнего века и на слизистых оболочках полости рта. Периферических отеков нет, отмечается пастозность стоп и голеней. Периферические лимфоузлы не увеличены. Масса тела 64 кг, индекс массы тела 24 кг/м2. Суставы нормальных размеров и формы, объем активных и пассивных движений полный;
* при сравнительной перкуссии легких звук ясный легочный, с притуплением над нижними отделами. При аускультации дыхание жесткое, влажные хрипы в нижних отделах с обоих легких. Частота дыхательных движений —24 в минуту, сатурация SpO2 – 90% без респираторной поддержки;
* при осмотре прекардиальной области патологических деформаций не выявлено. При пальпации области сердца верхушечный толчок увеличенный по площади, приподнимающий, локализуется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости смещены влево. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, на верхушке грубый систолический шум, проводящийся а левую подмышечную область, выслушивается акцент II тона во втором межреберье слева от края грудины. Частота сердечных сокращений — 115 ударов в минуту, Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, слабого наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Артериальное давление — 90 и 60 мм рт. ст.;
* живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации живота по методу Образцова–Стражеско патологии не выявлено. Размеры печени по Курлову —13(2)х9х9 см. Пальпация печени умеренно безболезненна. Селезенка: пальпируется нижний полюс на 3 см ниже края левой реберной дуги, ординаты при перкуссии 14(3)х7 см.
Результаты инструментальных методов обследования
Трансторокальная эхокардиография
Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 9 мм (норма до 10 мм), толщина задней стенки левого желудочка в диастолу 10 мм (норма до 11 мм). Конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ) — 160 мл (норма 55-149 мл), размер левого предсердия — 52 мм (норма 20-36 мм). На створках митрального клапана не исключается наличие гиперэхогенных образований. Митральная регургитация III ст. Корень аорты 28 мм (норма 20-38 мм). Фракция выброса левого желудочка снижена по Simpson 39% (норма более 50%). Эхо-признаки легочной гипертензии II степени: систолическое давление в легочной артерии 52 м рт. ст (норма до 30 мм.рт. ст.). Правый желудочек: полость не расширена - 28 мм (норма 7-26 мм). Толщина стенки правого желудочка в диастолу – 6 мм (норма 2-4 мм). Створки трикуспидального клапана не изменены. Трикуспидальная недостотаточность I степени.
*Заключение*: Эхо-признаки инфекционного эндокардита с поражение митрального клапана, регургитация III ст. Эхо-признаки легочной гипертензии II степени. Трикуспидальная недостотаточность I степени.
Чреспищеводная эхокардиография
Ход исследования: интубация пищевода без затруднений. Больной перенес исследование удовлетворительно. Общая продолжительность исследования 15 минут.
Основные находки:На створках митрального клапана лоцированы две подвижные вегетации, размером до 8 мм. Дилатация полости левого желудочка. Митральная регургитация III ст. Фракция выброса левого желудочка снижена по Simpson 39% (норма более 50%). Эхо-признаки легочной гипертензии II степени: систолическое давление в легочной артерии 49 мм рт. ст (норма до 30 мм.рт. ст.).
В остальном без особенностей:тромбов в полостях сердца нет, внутрисердечного сброса крови не выявлено.
*Заключение*: эхо-признаки инфекционного эндокардита с поражением митрального клапана. Митральная регургитация III ст. Эхо-признаки легочной гипертензии II степени.
Триплексная ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов
В лоцированных артериях и венах скоростные и спектральные показатели кровотока в диапазоне возрастных нормативных значений, в парных артериях кровоток симметричный, внутрисосудистые образования не выявлены.
Результаты лабораторных методов обследования
Трехкратное микробиологическое исследование венозной крови
При бактериологическом исследовании крови выявлен Enterococcus faecalis х108 с высоким уровенем аминогликозидной устойчивости.
Коагулограмма
| Показатель | Результат | Референсные значения |
|---|
| ПТИ, % | 76 | 73-122 |
| ПВ, сек | 17 | 11-18 |
| МНО | 1,2 | 1,0-1,3 |
| АЧТВ, сек | 26 | 24-34 |
Общеклинический анализ крови
[options="header", cols=",^,^", ]
|====
a| Показатель a| Результат a| Референсные значения
a| Эритроциты, х10^12^/л a| 2,9 a| 3,7-4,7
a| Гемоглобин, г/л a| 115 a| 120-140
a| Лейкоциты, х10^9^/л a| 15 a| 4,0-9,0
a| Тромбоциты, х10^9^/л a| 150 a| 180-320
a| СОЭ, мм/ч a| 26 a| 2-15
3+^a| *Лейкоцитарная формула*
a| палочкоядерные,% a| 8 a| 1-5
a| сегментоядерные, % a| 75 a| 47-72
a| эозинофилы, % a| 0 a| 0-5
a| лимфоциты, % a| 11 a| 20-40
a| моноциты, % a| 6 a| 3-9
|====
Общеклинический анализ мочи
Цвет желтый, прозрачность +, удельный вес 1025 (норма 1012-1024), белок ++ (норма до 0,033г/л), pH кислая, эпителий 1-2 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения (норма 0-3 в поле зрения), бактерии не выялены.
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Референсные значения |
|---|
| Глюкоза, ммоль/л | 3,4 | 3,9-6,4 |
| Креатинин, мкмоль/л | 98 | 53-97 |
| Мочевина, ммоль/л | 8,7 | 2,6-6,7 |
| Общий белок, г/л | 54 | 66-88 |
| СРБ, мг/л | 124 | 0-5 |
| Фибриноген. г/л | 6,5 | 2-4 |
| АСТ, Е/л | 33 | До 31 |
| АЛТ, Е/л | 39 | До 31 |
| Билирубин общий, мкмоль/л | 28 | 1,7-2,1 |
| Билирубин прямой, мкмоль/л | 3,7 | До 3,4 |
| Калий, ммоль/л | 3,1 | 3,5-5,3 |
| Натрий, ммоль/л | 138 | 135-148 |
| Хлор, ммоль/л | 96 | 98-107 |
| Кальций, ммоль/л | 2,2 | 2,0-2,6 |
