Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 564
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Д., 23-х лет обратилась в поликлинику к врачу общей практики.
Жалобы
На боли и припухание в области проксимальных межфаланговых суставов II и V пальцев правой руки и IV пальца левой руки, а также лучезапястных и пястно-фаланговых суставов обеих рук; утреннюю скованность в суставах кистей, сохраняющуюся до 11-00 часов дня.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 4-х месяцев, когда появились боли и припухание в описанных выше суставах, небольшая утренняя скованность в суставах кистей обеих рук. По совету родственников, эпизодически пользовалась вольтареном в виде геля и в таблетках, что приносило некоторое облегчение на короткий промежуток времени. Несмотря на проводимое лечение боли, отёчность и припухание в суставах на протяжении 4-х месяцев постепенно нарастали, позже присоединилось ощущение скованности в мелких суставах кистей рук, которое беспокоит пациентку по утрам после пробуждения. В начале заболевания ощущение «утренней скованности» длилось кратковременно – не более 20 минут, но в последнее время оно сохраняется на протяжении 3-4 часов.
Анамнез жизни
Учится в технологическом университете. Росла и развивалась нормально. Семейный анамнез не отягощен. Аллергических реакций не было. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРВИ (не чаще 1 раз в год); аппендэктомия в 16-летнем возрасте. Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает.
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Гинекологический анамнез: здорова.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Пациентка нормостенического телосложения, рост = 167 см, вес = 58 кг. Кожные покровы чистые, цианоза, отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, патологические шумы не выслушиваются, ЧСС – 72 удара в минуту, АД - 120/76 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
*Локальный статус*: При осмотре определяется небольшая отечность, припухание и умеренная болезненность в области пястно-фаланговых суставов V пальцев обеих рук, проксимальных межфаланговых суставов II и V пальцев правой руки и IV пальца левой руки. Хват кистей правой 78%, левой – 76%. Оценка самочувствия по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) – 50 мм.
Результаты обследования
Общий анализ крови
Наименование
Нормы
Результат
Гемоглобин, г/л
120,0 - 140,0
128,0
Гематокрит, %
35,0 - 47,0
41,0
Лейкоциты, тыс/мкл
4,00 - 9,00
6,8
Эритроциты, млн/мкл
3,70 - 4,70
4,1
Тромбоциты, тыс/мкл
150,0 - 320,0
280,0
Лимфоциты %
17,0 - 48,0
22
Моноциты %
2,0 - 10,0
6,0
Нейтрофилы %
48,00 - 78,00
70,0
Эозинофилы %
0,0 - 6,0
2,0
Базофилы %
0,0 - 1,0
0
СОЭ по Панченкову мм/час
2 - 20
30
Биохимический анализ крови
Наименование
Нормы
Результат
Глюкоза
3,3 – 5,5 ммоль/л
4,8 ммоль/л
Билирубин общий
8,5 – 20,5 мкмоль/л
10 мкмоль/л
Креатинин
50 – 115 мкмоль/л
68 мкмоль/л
Общий белок
65 – 85 г/л
78 г/л
Альбумины
56,5 – 66,5%
57%
Глобулины:
* α1
2,5 – 5,0%
5,2%
* α2
5,1 – 9,2%
11%
* β
8,1 – 12,2%
10%
* γ
12,8 – 19,0%
18%
СРБ
0 – 5 мг/л
15 мг/л
Фибриноген
2 – 4 г/л
5,6 г/л
Мочевая кислота
0,16-0,4 ммоль/л
0,28 ммоль/л
Анализ крови на ревматоидный фактор
Наименование
Норма
Результат
Ревматоидный фактор методом ИФА
до 15 МЕ/мл
50 МЕ/мл
Общий анализ мочи
Наименование
Результат
цвет
соломенно-желтый
прозрачность
полная
белок
нет
глюкоза
нет
кетоновые тела
нет
билирубин
нет
уробилин
не повышен
цилиндры
нет
эритроциты
нет
лейкоциты
1-2 в п/зрения
соли
оксалаты (+)
бактерии
нет
слизь
нет
Анализ мочи на копропорфирины
Наименование
Нормы
Результат
Уропорфирин
0,0 – 20,0 мкг/л
15,0 мкг/л
Копропорфирин I
0,0 – 26,0 мкг/л
18,0 мкг/л
Копропорфирин III
0,0 – 50,0 мкг/л
30,0 мкг/л
Результаты обследования
Рентгенография кистей рук
Рентгенография кистей рук
*Заключение*: умеренный околосуставной остеопороз в области проксимальных межфаланговых суставов и пястно-фаланговых суставов кистей обеих рук.
Рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы
Рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы
*Заключение*: патология не выявлена.
Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенография органов грудной клетки
*РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:* Прозрачность легких не изменена. Очаги и инфильтративные изменения в легких не определяются. Легочный рисунок не изменен. Корни легких структурны. Плевральные синусы свободны. Контуры диафрагмы четкие. Размеры сердца не увеличены. Аорта не изменена.
*Заключение*: рентгенологических признаков патологических изменений в легких не выявлено.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биохимический анализ крови
анализ крови на ревматоидный фактор
общий анализ мочи
общий анализ крови
Обоснование
Для выявления противопоказаний, потенциальных факторов риска развития НЛР перед назначением противоревматической терапии (все группы препаратов) всем пациентам с РА рекомендуется проводить лабораторное обследование в следующем объеме: анализ крови биохимический общетерапевтический.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_i32qqb[(1)]
Определение содержания антител к циклическому цитруллиновому пептиду (анти-CCP) в крови (АЦЦП), определение содержания IgM РФ и антинуклеарного фактора (АНФ Нер-2) в крови рекомендуется всем пациентам с НДА и подозрением на РА с целью диагностики заболевания.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_f8jnj6[(1)]
Для выявления противопоказаний, потенциальных факторов риска развития НЛР перед назначением противоревматической терапии (все группы препаратов) всем пациентам с РА рекомендуется проводить лабораторное обследование в следующем объеме:общий (клинический) анализ мочи.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_vd4g9a[(1)]
Общий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с НДА и РА с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_a7btfb[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенографию кистей рук
рентгенографию органов грудной клетки
рентгенографию плюсны и фаланг пальцев стопы
Обоснование
Рентгенография кистей и рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы рекомендуется проводить исходно при установлении диагноза и далее всем пациентам с РА каждые 12 месяцев с целью оценки прогрессирования деструкции суставов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_bgfgm9[(1)]
Обзорную рентгенографию органов грудной клетки рекомендуется проводить всем пациентам с РА c целью выявления ревматоидного поражения органов дыхания и сопутствующих заболеваний лёгких при первичном обследовании и затем ежегодно (более частое проведение возможно при наличии клинических показаний).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_4eruls[(1)]
Рентгенография кистей и рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы рекомендуется проводить исходно при установлении диагноза и далее всем пациентам с РА каждые 12 месяцев с целью оценки прогрессирования деструкции суставов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_bgfgm9[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ревматоидный артрит
Обоснование
Классификационные критерии РА (ACR/EULAR)
|===
|Критерий |Баллы
|А. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов)
* 1 крупный сустав
* 2-10 крупных суставов
* 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются)
* 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются)
* >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)
|
0
1
2
3
5
|В. Результаты лабораторных методов определения РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется положительный результат как минимум 1 метода)
* Отрицательные
* Слабо положительные для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза)
* Высоко положительные для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы более чем в 3 раза)
|
0
2
3
|С. Результаты лабораторных методов определения «острофазовых» показателей (0-1 балл, требуется положительный результат как минимум 1 метода)
* Нормальные значения СОЭ и СРБ
* Повышение СОЭ или СРБ
|
0
1
|D. Длительность артрита (0-1 балл)
<6 недель
≥6 недель
|
0
1
|===
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_t697e3[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
очень ранняя
Обоснование
Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 месяцев.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_cb2rqe[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1
Обоснование
Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, в модификации):
* 1 стадия - околосуставной остеопороз
* 2 стадия - остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии
* 3 стадия - признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах
* 4 стадия - признаки предыдущей стадии + костный анкилоз
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_6u2337[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
I
Обоснование
Функциональный класс:
I - полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность
II - сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность
III - сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность
IV - ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_1eim9a[(1)]
Основной диагноз:
Ревматоидный артрит серопозитивный
Ревматоидный артрит серонегативный
Особые клинические формы ревматоидного артрита:
Синдром Фелти
Болезнь Стилла взрослых
Ревматоидный артрит вероятный
Серопозитивность и серонегативность РА определяется в зависимости от обнаружения РФ и/или АЦБ, для определения которых необходимо использовать стандартизованные лабораторные методы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_t697e3[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
метотрексата
Обоснование
Метотрексат рекомендуется всем пациентам с диагнозом РА, как препарат «первой линии» терапии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_f3ju4r[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фолиевую
Обоснование
На фоне лечения метотрексатом рекомендуется прием фолиевой кислоты (не менее 5 мг/неделя), которую следует назначать не ранее, чем через 24 ч после перорального приема или парентерального введения метотрексата.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_7p98b3[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
АСТ и АЛТ
Обоснование
В начале: каждые 2-4 недели +
Через 1-3 месяца: каждые 1-3 месяца +
Через 6-12 месяцев: каждые 3 месяца или в зависимости от клинических показаний.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#table_5bof53[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
6
Обоснование
Стойкая ремиссия РА - клиническая ремиссия длительностью 6 месяцев и более.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_fvl5f5[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Ревматоидный артрит серопозитивный
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
