Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент В., 69 лет, госпитализирован в отделение пульмонологии.
Жалобы
На общую слабость, кашель с мокротой слизистого характера, выраженную одышку при незначительной физической нагрузке, периодически усиливающуюся до степени удушья по ночам, отеки голеней и стоп.
Анамнез заболевания
Больше 15 лет беспокоит кашель, периодически с мокротой, около 5 лет назад стал отмечать одышку при ходьбе. Обследовался и лечился в отделении пульмонологии, где был поставлен диагноз хронической обструктивной болезни легких. С того времени постоянно пользуется ингаляциями форадила, дополнительно использует беродуал для купирования одышки. В течение последних 5 месяцев отмечает появление отеков на ногах к вечеру. Ухудшение самочувствия в течение недели, после того как вскопал огород (избыточная физическая нагрузка): наросла одышка до степени удушья, приступообразный ночной кашель, плохо спал из-за этого по ночам, усилились отеки на ногах. Обратился к участковому терапевту, который дал направление на стационарное лечение.
Анамнез жизни
Работал крановщиком на стройке, после инфаркта – инвалид 2 группы. +
Алкоголь употребляет умеренно. Курение - 1-1,5 пачки сигарет в день в течение многих лет, последние два года не курит. +
Аллергический анамнез без особенностей. +
Наследственность по легочной патологии не отягощена. +
Туберкулез у себя и родственников отрицает. Флюорографическое обследование проходит ежегодно, последний раз – 6 месяцев назад – без очаговых и инфильтративных теней. +
Социально-бытовые условия удовлетворительные. +
Перенесенные заболевания: ОРВИ, два года назад перенес инфаркт миокарда, наблюдается у кардиолога, постоянно принимает карведилол, кардиомагнил и розувастатин.
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Ортопноэ. ИМТ = 25 кг/м2. Температура 36,60С. Отмечается цианотичность лица, кистей рук, набухлость шейных вен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. +
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка – расширена в передне-заднем направлении, расширены межреберные промежутки, эпигастральный угол тупой. Над легочной поверхностью перкуторный звук с некоторым укорочением в нижне-боковых отделах, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное, с жестким оттенком, сухие свистящие хрипы по всем легочным полям, в нижне-боковых отделах влажные мелкопузырчатые хрипы, выдох удлинен. ЧДД 26 в мин. +
Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 102 в мин., АД 115/80 мм рт. ст. +
Живот мягкий, безболезненный. Размеры по Курлову 11х10х9 см. +
Отеки стоп, нижней трети голеней. Стул, диурез без особенностей. +
По шкале mMRC – 3-4 степень выраженности одышки, по CAT тесту 32 балла.
