Эндокринология - кейс 184

Правильный ответ:

• метилированные производные катехоламинов (метанефрин, норметанефрин) суточной мочи
• кортизол крови в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона (утро)

Обоснование

Показано всем пациентам с образованием надпочечника в качестве первого этапа исключения феохромоцитомы (параганглиомы) вне зависимости от клинической картины. При показателях нативной плотности опухоли по данным КТ менее 10 HU вероятность ФХЦ крайне мала, отрицательная прогностическая ценность низкой нативной плотности опухоли приближена к абсолютным значениям. На основании исследований ставится под сомнение необходимость исследования метанефринов у нормотензивных пациентов с низкой плотностью инциденталомы надпочечников. Тем не менее, т.к. денситометрические характеристики образования еще не выяснены, следует однозначно провести исследование. В то же время диагностика первичного гиперальдостеронизма в отсутствие артериальной гипертензии не показана. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ (ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА). РАЭ, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#list_item_27dig[(1)]

Показано всем пациентам с образованием надпочечника в качестве первого этапа исключения эндогенного гиперкортицизма вне зависимости от характеристик образования и клинической картины. Оснований заподозрить у женщины ВДКН нет, т.к. отсутствуют признаки гиперандрогении, а образование одностороннее. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ (ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА). РАЭ, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#list_item_bevl3[(1)]

Правильный ответ:

• правильно, т.к. КТ является методом выбора для первичной оценки злокачественного потенциала образований надпочечников

Обоснование

Для диагностики злокачественного потенциала опухоли рекомендована оценка количественных денситометрических показателей при КТ Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444962/?anchor=paragraph_cfc6a5#paragraph_cfc6a5[(1)]

Правильный ответ:

• ничего не требуется

Обоснование

Оснований для проведения дополнительных функциональных проб нет, т.к. все лабораторные показатели в пределах референсных интервалов. Все перечисленные пробы рассматриваются только по специальным показаниям в случае сомнительных результатов первичного лабораторного обследования. Если первичный высокочувствительный тест отрицает гормональную опухолевую активность, необходимости во втором этапе гормональных исследований нет. Если же первичный тест выявил гормональную активность или получены сомнительные результаты, необходимо подтверждение автономной опухолевой активности при помощи высокоспецифичного теста, который позволяет уменьшить число ложноположительных результатов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ (ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА). РАЭ, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#list_item_kauu5[(1)]

Правильный ответ:

• ничего не требуется

Обоснование

Если объемное образование при нативном (бесконтрастном) исследовании имеет плотность равную или ниже 10 HU, оно расценивается как аденома и не требует дальнейшего исследования с в/в контрастированием. Дополнительное исследование может быть рассмотрено при крупных размерах, но в данном случае опухоль имеет размеры не более 4 см, что является условной отрезной точкой при подозрении на злокачественность. Биопсия применяется при подозрении на метастатическое поражение, которое в данном случае не обосновано. Сцинтиграфия с 123I-метайодбензилгуанидином применяется в диагностике нейроэндокринных опухолей, в т.ч. при подозрении на феохромоцитому. Сравнительный селективный забор крови из надпочечниковых вен выполняется в рамках дифференциальной диагностики нозологических форм гиперальдостеронизма, который не был подтвержден у пациентки. Бельцевич Д.Г. Глава 15. Инциденталома надпочечника. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — C.814, 855. Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. - C. 39. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer

Правильный ответ:

• D35.0 Доброкачественное образование надпочечника, гормонально-неактивное

Обоснование

Результаты гормональных исследований без отклонений. Низкая нативная плотность образования при малых его размерах свидетельствуют о его доброкачественном характере. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ (ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА). РАЭ, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#tab2[(1)]

Правильный ответ:

• более 10

Обоснование

Если объемное образование при нативном (бесконтрастном) исследовании имеет плотность равную или ниже 10 HU, оно расценивается как аденома и не требует дальнейшего исследования с в/в контрастированием. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ (ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА). РАЭ, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#tab2[(1)]

Правильный ответ:

• 4,0

Обоснование

Мониторинг размеров изначально низкоплотных небольших опухолей (до 4 см) на больших выборках не привел к выявлению злокачественных опухолей При размере опухоли более 4 см около 25% образований являются злокачественными. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ (ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА). РАЭ, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#tab2[(1)]

Правильный ответ:

• отсутствие лечебных мероприятий и динамического контроля

Обоснование

Оперативное лечение не показано пациентам c асимпоматическими гормонально-неактивными образованиями надпочечников, имеющими достоверные признаки доброкачественности по данным визуализирующих исследований. При низкоплотных гормонально неактивных опухолях по данным первичной КТ динамическая оценка размеров не требуется. Оперативное лечение при доброкачественных гормонально-неактивных опухолях может рассматриваться при больших размерах образования, но в данном случае диаметр опухоли не превышает 4 см, что является отрезной точкой при подозрении на злокачественность. Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444962/?anchor=paragraph_o0gi04#paragraph_o0gi04[(1)]

Правильный ответ:

• показан только при возникновении новых клинических проявлений

Обоснование

При гормонально неактивных опухолях по данным первичного обследования мониторинг гормональной активности не показан. Исключение составляют новые клинические проявления (появление или клиническое прогрессирование АГ, сахарного диабета, ожирения, остеопороза), о чем необходимо предупредить пациента. Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444962/?anchor=paragraph_2ik58k#paragraph_2ik58k[(1)]

Правильный ответ:

• 6; 20; 5

Обоснование

При неопределенном злокачественном потенциале опухоли необходим контроль размеров опухоли через 3–6 мес. При увеличении максимального размера опухоли за короткий период наблюдения на 5 мм или росте объема опухоли на 20% необходимо рассмотреть вопрос об оперативном лечении. Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444962/?anchor=paragraph_j5mrqr#paragraph_j5mrqr[(1)]

Правильный ответ:

• быстрым; >60; >40

Обоснование

Если процент абсолютного вымывания более 60% и процент относительного вымывания превышает 40%, объемное образование рассматривается как аденома. Если процент абсолютного вымывания менее 60% и процент относительного вымывания ниже 40%, то это признак подозрительный в отношении иной природы образования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ (ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА). РАЭ, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#tab2[(1)].

Правильный ответ:

• позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой

Обоснование

В качестве метода выбора при подозрении на метастатическое поражение надпочечника предлагается выполнение ПЭТ с 18ФДГ. Высокая метаболическая активность (SUV более 3) является критерием, позволяющим с высокой степенью вероятности предполагать злокачественную природу опухоли. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ (ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА). РАЭ, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#paragraph_4pss3[(1)]