Офтальмология - кейс 259

Правильный ответ:

• определение положения глаз и степень девиации по Гиршбергу
• исследование глазодвигательного аппарата
• исследование бинокулярного зрения
• проверку остроты зрения

Обоснование

Рекомендуется определение положения глаз и степени девиации по Гиршбергу всем пациентам. Косоглазие содружественное. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_110_Kosoglazie[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Косоглазие содружественное. 2017 г.] Параграф 2.4 Инструментальная диагностика, стр. 9. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_110_Kosoglazie/index.html#list_item_7mp76g[(1)]

Рекомендуется исследование глазодвигательного аппарата всем пациентам. Подвижность глаз определяют при перемещении фиксационного объекта, закоторым пациент следит глазами, в восьми направлениях взора: вправо, влево, вверх, вниз, вверх – вправо, вверх – влево, вниз – вправо, вниз – влево. Косоглазие содружественное. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_110_Kosoglazie[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Косоглазие содружественное. 2017 г.] Параграф 2.4 Инструментальная диагностика, стр. 9. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_110_Kosoglazie/index.html#list_item_eb8u2j[(1)]

Исследование бинокулярного зрения рекомендовано всем пациентам (если это представляется возможным в виду возраста пациента). Методы исследования бинокулярных функций при косоглазии основаны на принципе разделения полей зрения (гаплоскопии). Это позволяет выявить участие (или неучастие) косящего глаза в бинокулярном зрении. Косоглазие содружественное. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_110_Kosoglazie[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Косоглазие содружественное. 2017 г.] Параграф 2.4 Инструментальная диагностика, стр. 10. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_110_Kosoglazie/index.html#list_item_c6aj6g[(1)]

Рекомендуется определение остроты зрения всем пациентам (если это представляется возможным в виду возраста пациента). Для проверки остроты зрения используют настенные таблицы (Снеллена, Сивцева, Орловой и др.) и проекторы испытательных знаков. Косоглазие содружественное. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_110_Kosoglazie[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Косоглазие содружественное. 2017 г.] Параграф 2.4 Инструментальная диагностика, стр. 8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_110_Kosoglazie/index.html#list_item_48l73d[(1)]

Правильный ответ:

• исследование зрительной фиксации

Обоснование

Фиксацию проверяют на большом безрефлексном офтальмоскопе или монобиноскопе, определяя, на какой участок глазного дна пациента падает тень от фиксационной иглы. В норме фиксация является фовеолярной, или центральной, т.е. изображение фиксируется точно центральной ямкой сетчатки. Офтальмология. Национальное руководство / под ред. Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетовой Л.К., Нероева В.В., Тахчиди Х.П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970451250/?anchor=paragraph_m1pi4p#paragraph_m1pi4p[(1)]

Правильный ответ:

• исследование рефракции в условиях циклоплегии

Обоснование

При объективном исследовании рефракции в условиях циклоплегии выявляются различные виды аметропий: гиперметропия, миопия, астигматизм. Косоглазие содружественное. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_110_Kosoglazie[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Косоглазие содружественное. 2017 г.] Параграф 1.6 Клиническая картина, стр. 7. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_110_Kosoglazie/index.html#paragraph_m5655r[(1)]

Правильный ответ:

• H50.0 содружественное сходящееся альтернирующее частично-аккомодационное косоглазие, нарушение бинокулярного зрения, гиперметропия средней степени, амблиопия слабой степени

Обоснование

Критерии диагноза: * характерные жалобы (наличие косоглазия обоих глаз, двоение предметов окружающего пространства); * характерный анамнез (двоение и косоглазие появились 1 месяц назад на фоне перенесенной вирусной инфекции); * данные проверки остроты зрения (Visus OD=0,4 со sph {plus}1,5D =0,6 Visus OS=0,45 со sph {plus}1,0D =0,65); * данные объективного исследования (глаза поочередно отклоняются к носу на 20°, объем движения глазных яблок достаточно полный, имеется небольшое ограничение подвижности к виску); * данные рефракции (выявлена гиперметропия обоих глаз); * данные проведения дробной циклоплегии (после проведения дробной циклоплегии выявлена гиперметропия: OD {plus} 3,5D, OS {plus} 3,0 D); * данные о положении глаз и степени девиации по Гиршбергу (положение глаз неправильное, угол девиации обоих глаз по Гиршбергу 20° к носу. В условиях медикаментозного расслабления аккомодации угол девиации обоих глаз по Гиршбергу 10° к носу); * бинокулярный статус (выявлено нарушение бинокулярного зрения); * данные биомикроскопии (роговица прозрачная, передняя камера средняя, влага чистая, радужка спокойная, зрачок 3мм. в диаметре с живой реакцией на свет, хрусталик и стекловидное тело оптически прозрачны); * данные офтальмоскопии (диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, ход и калибр сосудов не изменен, макулярные рефлексы четкие, на периферии без очаговой патологии); * отсутствие данных за альтернативные диагнозы. Косоглазие содружественное. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_110_Kosoglazie[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Косоглазие содружественное. 2017 г.] Параграф 1.6 Клиническая картина, стр. 7. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_110_Kosoglazie/index.html#paragraph_2f391b[(1)]

Правильный ответ:

• одновременного зрения

Обоснование

При рассматривании цветных отверстий прибора через красно-зеленые очки исследуемый с нормальным бинокулярным зрением видит четыре кружка: красный – справа, два зеленых – по вертикали слева и средний кружок, как бы состоящий из красного (правый глаз) и зеленого (левый глаз) цветов. При наличии явно выраженного ведущего глаза средний кружок окрашивается в цвет светофильтра, поставленного перед этим глазом. При монокулярном зрении правого глаза исследуемый видит через красное стекло только красные кружки (их два), при монокулярном зрении левого глаза – только зеленые (их три). При одновременном зрении испытуемый видит пять кружков: два красных и три зеленых. Косоглазие содружественное. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_110_Kosoglazie[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Косоглазие содружественное. 2017 г.] Параграф 2.4 Инструментальная диагностика, стр. 11. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_110_Kosoglazie/index.html#paragraph_q8k3ee[(1)]

Правильный ответ:

• фовеолярной

Обоснование

Фиксацию проверяют на большом безрефлексном офтальмоскопе или монобиноскопе, определяя, на какой участок глазного дна пациента падает тень от фиксационной иглы. В норме фиксация является фовеолярной, или центральной, т.е. изображение фиксируется точно центральной ямкой сетчатки. Нецентральная фиксация может быть парафовеолярной (изображение фиксируется близко к фовеа), макулярной (ближе к периферии жёлтого пятна), парамакулярной (вне жёлтого пятна), периферической (околодисковой - у ДЗН). Офтальмология. Национальное руководство / под ред. Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетовой Л.К., Нероева В.В., Тахчиди Х.П. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970451250/?anchor=paragraph_m1pi4p#paragraph_m1pi4p[(1)]

Правильный ответ:

• оптической коррекции

Обоснование

Рекомендуется оптическая коррекция аметропий всем пациентам, если этому не препятствует малый возраст пациентов. Оптическую коррекцию больным содружественным косоглазием назначают на основании данных объективного определения рефракции в условиях медикаментозного расслабления аккомодации. Косоглазие содружественное. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_110_Kosoglazie[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Косоглазие содружественное. 2017 г.] Параграф 3.1 Консервативное лечение, стр. 13. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_110_Kosoglazie/index.html#list_item_k25b3n[(1)]

Правильный ответ:

• sph {plus}3,0 D на правый глаз, sph {plus}2,5 D на левый глаз для постоянного ношения

Обоснование

При сходящемся косоглазии с наличием дальнозоркости плюсовые очковые линзы обеспечивают более благоприятные условия зрительной работы и снижают напряжение аккомодации. Это ослабляет импульс к конвергенции и способствует уменьшению или устранению девиации. + Как правило, назначают очки на 0,5–1,0 дптр (диоптрий) меньше выявленной степени дальнозоркости. Косоглазие содружественное. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_110_Kosoglazie[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Косоглазие содружественное. 2017 г.] Параграф 3.1 Консервативное лечение, стр. 13. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_110_Kosoglazie/index.html#paragraph_l9c6kh[(1)]

Правильный ответ:

• плеоптическое лечение

Обоснование

Рекомендуется плеоптическое лечение, если имеется амблиопия и если этому не препятствует малый возраст пациентов. Косоглазие содружественное. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_110_Kosoglazie[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Косоглазие содружественное. 2017 г.] Параграф 3.1 Консервативное лечение, стр. 14. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_110_Kosoglazie/index.html#list_item_264fkm[(1)]

Правильный ответ:

• ортопто-диплоптического лечения

Обоснование

Рекомендовано ортопто–диплоптическое лечение, если этому не препятствует малый возраст пациентов. Ортопто-диплоптическое лечение включает систему тренировочных упражнений на аппаратах, направленную на развитие фузионной способности и бинокулярного зрения. Для ортоптического лечения используется синоптофор. Косоглазие содружественное. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_110_Kosoglazie[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Косоглазие содружественное. 2017 г.] Параграф 3.1 Консервативное лечение, стр. 18. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_110_Kosoglazie/index.html#list_item_pmee7e[(1)]

Правильный ответ:

• диплоптического лечения

Обоснование

При достижении бифовеального слияния переходят к системе упражнений в условиях, близких к естественным (в отличие от синоптофора) – диплопитике. Диплоптическое лечение назначают при симметричном или близком к нему положении глаз, достигнутом в результате операции или оптической коррекции. Косоглазие содружественное. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_110_Kosoglazie[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Косоглазие содружественное. 2017 г.] Параграф 3.1 Консервативное лечение, стр. 19. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_110_Kosoglazie/index.html#paragraph_arm1rt[(1)]

Правильный ответ:

• синоптофор

Обоснование

С помощью синоптофора можно определить величину угла косоглазия (субъективного и объективного), способность к бинокулярному (бифовеальному) слиянию изображений объектов, фузионные резервы, наличие или отсутствие функциональной скотомы. Косоглазие содружественное. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_110_Kosoglazie[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Косоглазие содружественное. 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_110_Kosoglazie/index.html#paragraph_b58u8o[(1)]