Гериатрия - кейс 27

Правильный ответ:

• определение ревматоидного фактора в крови
• определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) в сыворотке крови

Обоснование

Рекомендуется определение ревматоидного фактора (Ig M РФ) и антител к цитруллинированным белкам (АЦБ) – основные диагностические лабораторные биомаркеры РА всем пациентам для постановки диагноза, проведение дифференциального диагноза и прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов. Уровень достоверности доказательств - I, уровень убедительности рекомендаций – A. Комментарии: IgM РФ – чувствительный, но недостаточно специфичный маркер РА, так как обнаруживается в сыворотках при других ревматических заболеваниях, хронических инфекциях, болезнях легких, злокачественных новообразованиях, первичном билиарном циррозе и в пожилом возрасте. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_6mn9qr[(1)]

Рекомендуется определения ревматоидного фактора (Ig M РФ) и антител антител к цитруллинированным белкам (АЦБ) – основные диагностические лабораторные биомаркеры РА всем пациентам для постановки диагноза, проведение дифференциального диагноза и прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов. Уровень достоверности доказательств - I, уровень убедительности рекомендаций – A. Комментарии*_:_* Определение АЦЦП имеет важное значение для диагностики серонегативного (по РФ) РА, дифференциальной диагностики РА с другими заболеваниями, риска кардиоваскулярных осложнений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_6mn9qr[(1)]

Правильный ответ:

• рентгенография суставов кистей и стоп

Обоснование

Для подтверждения диагноза, установления стадии и оценки прогрессирования деструкции суставов при РА рекомендуется рентгенологическое исследование кистей и стоп. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_9v2mji[(1)]

Правильный ответ:

• Ревматоидный артрит серонегативный, с внесуставными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП-позитивный, ранняя стадия, активность 3 ст., не эрозивный (рентгенологическая стадия 2 а), ФК 2

Обоснование

Данный диагноз установлен на основании критериев ACR/EULAR 2010 г. и сформулирован в соответствии с клинической классификацией РА. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_oj48hq[(1)]

Правильный ответ:

• достижение ремиссии или низкой активности

Обоснование

Целью лечения является достижение стойкой клинической ремиссии или (альтернативная цель) как минимум стойко низкой активности болезни, что обеспечивает стабилизацию функциональных возможностей пациента, сохранение качества жизни и трудоспособности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_kvsj3l[(1)]

Правильный ответ:

• метотрексата

Обоснование

Метотрексат (МТ) – препарат «первой линии» лечения РА с доказанной эффективностью и безопасностью (A). https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_bq716h[(1)]

Правильный ответ:

• 10 мг 1 раз в неделю длительно

Обоснование

Рекомендуется лечение метотрексатом начинать с дозы 10–15 мг/нед с быстрым увеличением дозы (по 2,5–5 мг каждые 2–4 нед) до 25–30 мг/нед в зависимости от эффективности и переносимости. Лечение МТ следует начинать с дозы 10-15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2-4 недели до 20-30 мг/неделя в зависимости от эффективности и переносимости (В). https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#paragraph_cdul33[(1)]

Правильный ответ:

• клинического анализа крови, креатинина, АЛТ, АСТ

Обоснование

В процессе лечения всеми БПВП необходимо контролировать показатели общего анализа крови, АСТ, АЛТ и креатинин. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_tbaeu4[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#table_9kk217[(2)]

Правильный ответ:

• глюкокортикоидов (преднизолон, метилпреднизолон)

Обоснование

Рекомендуется проводить лечение глюкокортикоидами (ГК) в комбинации с метотрексатом (или другими БПВП) при раннем РА у пациентов: – с высокой активностью заболевания в течение времени, необходимого для развития эффекта БПВП (bridge-терапия), – коротким курсом до 3-6 месяцев при обострении заболевания в любой стадии РА. Уровень достоверности доказательств – I, уровень убедительности рекомендация - A. Комментарии: Применение ГК в комбинации с метотрексатом при РА позволяет повысить эффективность терапии по сравнению с монотерапией метотрексата и улучшить переносимость терапии метотрексата. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#paragraph_dl73r5[(1)]

Правильный ответ:

• фолиевой кислоты

Обоснование

На фоне лечения метотрексатом обязателен прием фолиевой кислоты (5-10 мг/нед), которую следует назначать не ранее чем через 24 ч после приёма метотрексата (уровень доказательности А). https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_n7nu4q[(1)]

Правильный ответ:

• каждые 1-3 месяца

Обоснование

Оценку эффективности терапии всем пациентам с РА рекомендуется проводить c использованием стандартизованных индексов активности каждые 1 – 3 месяца до достижения состояния ремиссии (или низкой активности), а затем каждые 3- 6 месяцев. Уровень достоверности доказательств - I, уровень убедительности рекомендаций –А https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_gmmk3a[(1)]

Правильный ответ:

• сахарный диабет

Обоснование

К факторам риска развития НР (в первую очередь «гепатотоксичности») относятся отсутствие приема фолиевой кислоты, наличие сахарного диабета, ожирение, гиперлипидемия (гиперлипидемия, ожирение и сахарный диабет – факторы риска неалкогольного стеатоза печени), интеркуррентные инфекции, пожилой возраст, избыточное потребление алкоголя https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_3vk2co[(1)]

Правильный ответ:

• высокая активность заболевания

Обоснование

Высокая активность болезни ассоциируется с увеличением риска кардиоваскулярной патологии, а эффективная терапия, в первую очередь метотрексатом и ингибиторами ФНО-a, снижает риск кардиоваскулярной патологии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#paragraph_2ki254[(1)]