Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к врачу-аллергологу-иммунологу обратился мужчина 36 лет.
Жалобы
На повторяющиеся высыпания в виде болезненных сгруппированных пузырьков общим размером 1,5-2 см в диаметре на коже правой щеки, возникающие преимущественно в жаркое время года.
Анамнез заболевания
С детства отмечает появление пузырьковых высыпаний в области красной каймы губ, частота появления 1-2 раза в год. После травмы кожи правой щеки (отлетевшей щепкой) 3 года назад отметил впервые появление умеренно болезненных сгруппированных пузырьковых высыпаний на месте эпителизировавшейся раны. В дальнейшем высыпания появлялись в этой области преимущественно в летнее время года с частотой до 1-2 раза в месяц. К врачам не обращался. Для купирования рецидива самостоятельно принимает ацикловир 200 мг 1 таб х 1 раз в день - 10 дней, местно применяет настойку прополиса. Продолжительность высыпаний около 10 дней.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Перенесённые заболевания: хронический гастрит, хронический панкреатит.
* Работает менеджером в салоне связи.
* Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Профессиональных вредностей не имеет.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Семейный анамнез: у матери бронхиальная астма, у отца- сахарный диабет второго типа.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Нормального телосложения и питания. Кожные покровы: на коже левой щеки сгруппированные везикулярные высыпания размером 1,5 см в диаметре на отечно-эритематозном основании. Видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена Органы дыхания: Перкуссия легких: звук ясный легочный. Аускультация легких: дыхание везикулярное, шумы: отсутствуют, хрипы не выслушиваются. Сердечно-сосудистая система: Область сердца: визуально не изменена. Перкуссия: границы сердца не расширены. Аускультация: ритм правильный тоны: ясные АД: 120/80 мм рт.ст. Частота пульса: 70 ударов в мин. Органы пищеварения: Полость рта: санирована. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: не увеличена. Селезенка: не пальпируется. Стул: регулярный. Мочеполовая система: Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон. Нервная система и органы чувств: Сознание ясное
Результаты обследования
Проведение молекулярно-биологического исследования отделяемого везикул для обнаружения ДНК ВПГ-1 и/или ВПГ-2 типа
ПЦР-исследование на ДНК ВПГ 1,2 - ДНК ВПГ 1,2 обнаружена.
Клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы
Параметр
Значение
Ед. изм.
Норма
Гемоглобин
161
g/l
130 - 165
Эритроциты
4.78
10^12^/l
4,38 - 5,77
Средний объём клетки
93.1
fL
80,7 - 95,5
Среднее содержание гемоглобина (в 1 эритроците)
33.7
pg
27,2 - 33,5
Тромбоциты
231
10^9^/l
150 - 400
Лейкоциты
7.7
10^9^/l
4,3 - 10,3
Гематокрит (%)
44.5
%
39,5 - 50,3
Средний объем тромбоцита
8.2
fL
6,5 - 11,6
Средняя концентрация HGB в клетке
36.2
g/l
32,7 - 35,6
Ширина распределения эритроцитов
13.2
%
11,8 - 14,3
Нейтрофилы %
62.4
%
41 - 73
Эозинофилы %
1.4
%
0,9 - 6
Базофилы %
0.4
%
0 - 1
Лимфоциты %
29.4
%
19,4 - 44,9
Моноциты %
6.4
%
5,1 - 10,9
Нейтрофилы (абс)
4.8
10^9^/л
2,1 - 6,1
Эозинофилы (абс)
0.1
10^9^/л
0 - 0,5
Базофилы (абс)
0.0
10^9^/л
<0,2
Лимфоциты (абс)
2.3
10^9^/л
1,3 - 3,5
Моноциты (абс)
0.5
10^9^/л
0,3 - 0,9
СОЭ по Вестергрену
2
мм/ч
2 - 15
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
проведение молекулярно-биологического исследования отделяемого везикул для обнаружения ДНК ВПГ-1 и/или ВПГ-2 типа
Обоснование
Рекомендовано проведение молекулярно-биологического исследования различного биологического материала для обнаружения ДНК ВПГ-1 и/или ВПГ-2 (качественный тест, количественный тест) [1, 4, 29, 32, 33, 37, 38, 39, 40, 41, 42].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств–1а).
Комментарий:Выявление ВПГ в соскобах со слизистых оболочек полости рта, урогенитального тракта, в отделяемом пузырьковых высыпаний (везикул) и эрозивно-язвенных поражений кожи с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) является методом выбора. Несомненную ценность имеет определение количества ДНК ВПГ методом ПЦР в режиме реального времени, результаты исследования можно использовать как с диагностической целью, так и для оценки эффективности лечения. Особое значение имеет при асимптомном герпесе, когда заболевание не имеет явной клинической картины, но патологические процессы присутствуют, и больные, выделяя вирус при контактах, инфицируют партнеров. Обследованию методом ПЦР в обязательном порядке должны подвергаться беременные, поскольку нахождение вируса герпеса в половых путях даже у серопозитивных, имеющих иммунитет к вирусу герпеса, резко повышает риск инфицирования плода. ПЦР-исследование может использоваться также для дифференциальной диагностики ВПГ-1 и ВПГ-2.
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016 год, пункт 2.3, Лабораторная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_341/[«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_341/#list_item_j9s3p[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пациентам с первым эпизодом заболевания для дифференциальной диагностики между первичной инфекцией и рецидивом для выбора тактики терапии
Обоснование
Наибольшее диагностическое значение имеет детекция антител класса IgM к ВПГ как показателя активности процесса – их выявление свидетельствует о первичном заболевании. При первичной инфекции также будут отсутствовать антитела класса G к ВПГ1,2 типа. Рецидив инфекции сопровождается наличием антител класса G к ВПГ1,2типа, при этом специфические антитела ВПГ IgM не выявляются.
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016год, пункт 2.3, Лабораторная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_341/[«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_341/#paragraph_or7l5[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эпизоды пузырьковых высыпаний в анамнезе с характерной повторяющейся локализацией для каждого пациента
Обоснование
2.1 Жалобы и анамнез
При сборе анамнеза рекомендовано обратить внимание на факт контакта с больным ПГ, эпизоды ПГ в анамнезе с характерной повторяющейся локализацией высыпаний для каждого пациента («locus minoris») [1, 4, 17].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств– 2b).
При сборе анамнеза рекомендовано обратить внимание на периодические подъемы температуры (лихорадку), симптомы интоксикации (немотивированную усталость, слабость, снижение работоспособности, раздражительность) [1, 4].
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016 год, пункт 2.3. Лабораторная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_341/[«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_341/#2_1_жалобы_и_анамнез[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_341/#list_item_l07il[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Рецидивирующий простой герпес, локализованный, с поражением кожи, легкого течения, без осложнений
Обоснование
Пациент имеет характерные сгруппированные везикулярные высыпания на отечно-эритематозном основании на коже щеки (в месте предшествующей травмы кожи по ходу 2 ветви тройничного нерва), сопровождающиеся болевым синдромом и хроническим течением с тенденцией к рецидивированию
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016год, пункт 1, Этиология и патогенез и 1.5 Классификация
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_341/[«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_341/#1_5_классификация[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
типичная форма простого герпеса
Обоснование
По клиническим проявлениям и локализации у данного пациента типичная клиническая форма с поражением кожи в зоне иннервации 2 ветви тройчного нерва
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016 год, пункт 2.3, Лабораторная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_341/[«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_341/#2_3_лабораторная_диагностика[(1)]
Герпетическая инфекция сопровождается развитием специфического гуморального и клеточного иммунитета. Особенности противогерпетического иммунитета: нестерильный (вирус не элиминируется из организма), типоспецифический (преимущественно против соответствующего типа вируса), частично перекрестный [8, 9, 11, 12, 13, 14].
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016год, пункт 2.3, Лабораторная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_341/[«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_341/#paragraph_3lstd[(1)]
Клеточный иммунитет, опосредованный Т-цитотоксическими лимфоцитами, естественными киллерами играет важную роль в предупреждении рецидива герпеса
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016год, пункт 2.3, Лабораторная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_341/[«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_341/index.html#paragraph_rr605[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
частота и тяжесть обострений герпеса
Обоснование
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы [1, 4,17, 32, 44]:
* период болезни;
* клиническая форма болезни;
* тяжесть заболевания;
* возраст больного;
* наличие и характер осложнений;
* доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016год, пункт 3, Лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_341/[«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_341/#paragraph_i116i[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
снижение тяжести и продолжительности обострения
Обоснование
Цели лечения:
* подавление репликации вируса;
* снижение тяжести и продолжительности болезни;
* предотвращение развития осложнений.
Пациенты с первичным эпизодом болезни или рецидивом требуют назначения противовирусного лечения для минимизации осложнений и сокращения сроков заболевания/рецидива, а так же рецидивов в дальнейшем
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016год, пункт 3, Лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_341/[«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_341/#paragraph_nmt6o[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
синтетические ациклические нуклеозиды
Обоснование
Противовирусная терапия химиопрепаратами из группы синтетических ациклических нуклеозидов рекомендована в качестве стандартной терапии всем пациентам, инфицированным ВПГ-1 и ВПГ-2 с первичным эпизодом заболевания или с рецидивом, независимо от локализации и степени тяжести заболевания
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016год, пункт 3, Лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_341/[«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_341/#list_item_b3p3c[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обострение герпеса более 6 раз в год
Обоснование
Пациентам с частыми рецидивами (более 6 раз в год) или при монотонном типе заболевания, а также неэффективности эпизодической терапии рекомендовано применение супрессивной терапии с целью подавления репродукции инфекционного агента
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016год, пункт 3, Лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_341/[«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_341/#list_item_go9ag[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
на любом сроке беременности
Обоснование
Беременность. Возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода (адекватных и строго контролируемых исследований безопасности применения у беременных женщин не проведено).
Данные об исходе беременности у женщин, принимавших ацикловир системного действия в I триместре беременности (ацикловир является активным метаболитом валацикловира), не показали увеличения числа врожденных пороков у детей по сравнению с общей популяцией. Поскольку в наблюдение было включено небольшое количество женщин, достоверных и определенных выводов о безопасности валацикловира при беременности сделать нельзя.
Категория действия на плод по FDA—B.
РЛС, инструкция по применению препаратов группы ациклических нуклеозидов
https://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_2368.htm#primenenie-pri-beremennosti-i-kormlenii-grud%60yu[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Рецидивирующий простой герпес, локализованный, с поражением кожи, легкого течения, без осложнений
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
