Лечебное дело - кейс 772

Правильный ответ:

• общий анализ крови

Обоснование

* Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам c ХОБЛ для скрининга общих патологий. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_ghbfb3[(1)]

Правильный ответ:

• рентгенографию органов грудной клетки
• спирометрию

Обоснование

* Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Рентгенография органов грудной клетки не обладает достаточной чувствительностью для выявления эмфиземы умеренной и средней степени выраженности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_bbgugk[(1)]

* Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей (методологию исследования см. приложение Г4) Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях этого исследования построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_cl5d29[(1)]

Правильный ответ:

• Хроническая обструктивная болезнь легких, обострение средней тяжести

Обоснование

* Диагноз ХОБЛ рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования и исключения других заболеваний Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_4gh5i2[(1)] * Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ, критерий - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_ol64n3[(2)] Обострение ХОБЛ - это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_30lk7c[(3)] Таблица 3. Классификация тяжести обострений ХОБЛ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#tab3[(4)]

Правильный ответ:

• ночной оксиметрии с последующим уточнением диагноза с помощью полисомнографии

Обоснование

* При повышенной сонливости в дневное время рекомендуется проведение ночной пульсоксиметрии для первичной скрининговой диагностики расстройств дыхания во сне с последующим уточнением диагноза с помощью полисомнографии Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_j417s7[(1)]

Правильный ответ:

• бронхолитики и системные глюкокортикостероиды

Обоснование

* Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол{asterisk}{asterisk}, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид{saterisk}{asterisk}) Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Эффективность b2-агонистов (селективных бета2-адреномиметиков) и ипратропия бромида** при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимуществом b2- агонистов (селективных бета 2-адреномиметиков) является более быстрое начало действия, а антихолинергических средств – высокая безопасность и хорошая переносимость. Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ Нежелательные эффекты обычно являются дозозависимыми. Глюкокортикостероиды По данным клинических исследований, посвященных обострениям ХОБЛ, потребовавших госпитализации пациентов в стационар, системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию, а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре. * Всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавших госпитализации в стационар, рекомендуется назначение системных или ингаляционных ГКС Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_8rf6f0[(1)]

Правильный ответ:

• муколитический препарат

Обоснование

Мукоактивные препараты Эта группа включает несколько веществ с разными механизмами действия. Регулярное использование муколитиков при ХОБЛ изучали в нескольких исследованиях, в которых были получены противоречивые результаты. * Назначение #ацетилцистеина{asterisk}{asterisk} 400 или 600 мг/сут и #карбоцистеина 750 мг 2 раза в сут рекомендуется пациентам с ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях, особенно если не проводится терапия ИГКС Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: ацетилцистеин#** и карбоцистеин# способны проявлять антиоксидантные свойства и могут уменьшать число обострений, но они не улучшают легочную функцию и качество жизни у пациентов ХОБЛ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_3297hq[(1)]

Правильный ответ:

• отказ от курения

Обоснование

Отказ от курения * Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказ от курения. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Отказ от курения является самым эффективным вмешательством, оказывающим большое влияние на прогрессирование ХОБЛ. Обычный совет врача приводит к отказу от курения у 7,4% пациентов (на 2,5% больше, чем в контроле), а в результате 3-10-минутной консультации частота отказа от курения достигает около 12%. При больших затратах времени и более сложных вмешательствах, включающих отработку навыков, обучение решению проблем и психосоциальную поддержку, показатель отказа от курения может достичь 20-30% https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_uferdh[(1)]

Правильный ответ:

• усиления одышки, увеличения количества и «гнойности» мокроты

Обоснование

* Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: У пациентов с подобными сценариями обострений ХОБЛ антибиотики обладают наибольшей эффективностью, так как причиной таких обострений является бактериальная инфекция. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_haote0[(1)]

Правильный ответ:

• _Haemophilus influenzae_

Обоснование

Предполагаемый спектр респираторных патогенов, играющих этиологическую роль в обострении ХОБЛ, и, соответственно, выбор эмпирической антибактериальной терапии зависит от степени тяжести ХОБЛ и наличия факторов риска (Таблица 10). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_pe019s[(1)] Таблица 10. Наиболее вероятные возбудители обострений с учетом тяжести течения ХОБЛ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#tab10[(2)]

Правильный ответ:

• потерю эластичной тяги легких вследствие альвеолярной деструкции

Обоснование

К необратимым относятся: * Фиброз и сужение просвета дыхательных путей; * Потеря эластичной тяги легких вследствие альвеолярной деструкции; * Потеря альвеолярной поддержки просвета малых дыхательных путей. К обратимым причинам относятся: * Накопление воспалительных клеток, слизи и экссудата плазмы в бронхах; * Сокращение гладкой мускулатуры бронхов; * Динамическая гиперинфляция (т.е. повышенная воздушность легких) при физической нагрузке. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_b5m74a[(1)]

Правильный ответ:

• 1, 3, 12 месяцев

Обоснование

Врач-пульмонолог формулирует диагноз в соответствии с актуальной версией клинических рекомендаций, проводит дообследование пациента при наличии показаний, определяет необходимую схему лечения больного ХОБЛ и респираторной реабилитации, включая нутритивную и респираторную поддержку. Контроль эффективности предписанного плана лечения производится через 1, 3, 12 месяцев в первый год, далее ежегодно Важным аспектом работы врача-пульмонолога кабинета врача пульмонолога медицинской организации является проведение школ для больных ХОБЛ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_dhd2aq[(1)]

Правильный ответ:

• mMRC

Обоснование

В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2011 году была предложена новая классификация, основанная на интегральной оценке тяжести пациентов с ХОБЛ . Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии), но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test). Классификация ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD выглядит следующим образом (Табл. 2). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_5r51e8[(1)]