Пульмонология - кейс 34

Правильный ответ:

• развернутый общий анализ крови
• определение С-реактивного белка в сыворотке крови
• бактериоскопию мокроты

Обоснование

Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулыдля оценки вероятности бактериальной инфекции и возможности неблагоприятного прогноза Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_o7nfa[(1)]

Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП. Наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня СРБ у пациентов с неопределенным диагнозом ВП. Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_27pko[(1)]

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется бактериоскопиямокроты. Первый этап исследования предполагает бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму для оценки качества образца и пригодности для дальнейших исследований. Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_06bbp[(1)]

Правильный ответ:

• пульсоксиметрию
• обзорную рентгенографию органов грудной полости в 2-х проекциях

Обоснование

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется: пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженностигипоксемии. Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_178ib[(1)]

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции). Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления. Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_v2a3s[(1)]

Правильный ответ:

• Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого средней степени тяжести (нетяжелая). Фон. Сахарный диабет 2 типа. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 ст. Соп. Артериальная гипертензия 2 стадия риск 4

Обоснование

Диагноз ВП подтверждается наличием рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и клиническими признаками: а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания ; б) кашель с мокротой; в) физические признаки (бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.5 Критерии диагноза ВП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_nt3lv[(1)]

Правильный ответ:

• остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0°С)

Обоснование

Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0°С); б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); г) лейкоцитоз > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%). Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.5 Критерии диагноза ВП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_nt3lv[(1)]

Правильный ответ:

• шкале PORT

Обоснование

У госпитализированных пациентов может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT. Шкала PORT является инструментом оценки прогноза при ВП. Она содержит 20 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков; класс риска определяется путем стратификации больного в одну из пяти групп. Для этого используется 2-х ступенчатая система подсчета баллов, которая основана на анализе значимых с точки зрения прогноза демографических, клинико-лабораторных и рентгенологических признаков. Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.6. Оценка тяжести ВП и прогноза https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_r3i9t[(1)]

Правильный ответ:

• цефалоспоринами III поколения

Обоснование

АБП выбора у пациентов с сопутствующими заболеваниями и другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ является ИЗП, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), РХ, у отдельных категорий пациентов - цефтаролин и эртапенем. Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 3. Лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_m3rb5[(1)]

Правильный ответ:

• 48-72 часа

Обоснование

У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ. Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 3.Лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_856du[(1)]

Правильный ответ:

• пожилой возраст (72 года), сахарный диабет

Обоснование

К группам высокого риска развития инвазивных пневмококковых инфекций относятся: пациенты в возрасте 65 лет и старше; лица с сопутствующими хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ИБС, ХСН, кардиомиопатии и др.), СД. Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 5. Профилактика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_k4h4r[(1)]

Правильный ответ:

• 7 – 10

Обоснование

При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 48–72 ч. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7 дней. Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 3.4 Лечение госпитализированых пациентов https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_2hl8b[(1)]

Правильный ответ:

• одного-двух месяцев

Обоснование

Рентгенологические признаки ВП разрешаются медленнее клинических симптомови лабораторных изменений. Длительность обратного развития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-4 недели. Контрольное рентгенологическое исследование в эти сроки позволяет выявить нормальную картину или остаточные изменения в легких в виде локальных участков уплотнения легочной ткани или деформациилегочного рисунка. Эти изменения могут наблюдаться в течение 1-2 месяцев. Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 3.3 Лечение амбулаторных пациентов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#table_839im[(1)]

Правильный ответ:

• исследования крови на ВИЧ (метод ИФА)

Обоснование

Всем стационарным пациентам с пневмонией показано выполнение ИФА для обнаружения антител к ВИЧ. Стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести. Приказ МЗ от 2012 г. № 1658н https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1658n/[Стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести. Приказ МЗ от 2012 г. № 1658н] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1658n/#table_9tqku[(1)]

Правильный ответ:

• необязательным

Обоснование

Так как внебольничная пневмония является острым заболеванием, в диспансеризации такие пациенты не нуждаются. «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества ПРОЕКТ. Внебольничная пневмония, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_4qm50[(1)]