Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мальчик, 10 месяцев.
Жалобы
На периодический кашель, одышку.
Анамнез заболевания
* Персистирующие симптомы заболевания в течение последних 4 месяцев.
* Получал ингаляционную терапию кортикостероидами без эффекта.
* Получал противовирусную терапию без эффекта.
Анамнез жизни
Родился доношенным, на первом месяце жизни периодически отмечался кашель с вытеканием грудного молока из носа, прибавка в весе избыточная. С возраста 3-х месяцев периодические эпизоды одышки и непродуктивного кашля без повышения температуры. Диагностировался рецидивирующий обструктивный бронхит. Аллергоанамнез и наследственность по аллергическим заболеваниям не отягощены.
Объективный статус
* состояние средней тяжести.
* нормальная масса тела.
* аппетит хороший.
* катаральных явлений нет.
* температура тела в норме.
* одышка до 30 в минуту с небольшим втяжением уступчивых мест грудной клетки.
* кашель редкий непродуктивный.
* аускультативно в легких дыхание жесткое, необильные сухие свистящие хрипы с обеих сторон, больше в верхних отделах.
* по другим органам без патологии.
* самочувствие практически не страдает.
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой
Эпифренальная ампула формируется, расширена до 12,5 мм. Утолщены стенки брюшного сегмента пищевода, пищевод проходим. Явные гастро-эзофагеальные рефлюксы не зарегистрированы. Стенка желудка не утолщена. Пилорический жом формируется правильно, формирование его не замедлено. Двенадцатиперстная кишка не изменена, стенка тонкая, эвакуация своевременная. +
Во время исследований поперхиваний не зарегистрировано. +
*Заключение*: УЗ картина недостаточности кардии, эзофагита, гастро-эзофагеальный рефлюкс?
Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием
Акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим, не расширен. Контуры его чёткие, ровные. Рельеф складок слизистой пищевода без особенностей. Затеков контрастного вещества не выявляется. Желудок обычно выполнен контрастом. Размер, форма, контуры его - без особенностей. Рельеф складок слизистой не изменен. Куполы диафрагмы чётко визуализируются. Данных за грыжу пищеводного отверстия диафрагмы нет. +
В положении Тренделенбурга определяется гастро-эзофагеальный рефлюкс до верхней трети пищевода. Через некоторое время в положении лёжа - пассивный гастро-эзофагеальный рефлюкс до нижней трети пищевода. +
*Заключение*: Гастро-эзофагеальный рефлюкс 3 степени.
Компьютерная томография грудной клетки
Признаки умеренных бронхитических изменений
Бронхоскопия
Стенки бронхов несколько гиперемированы, отечны, в просвете умеренной количество слизи.
Результаты обследования
Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС)
Просвет пищевода сохранен, равномерный на всем протяжении, свободно расправляется при инсуфляции. Пристеночно умеренное количество пенистой слизи. Слизистая пищевода на всем протяжении бледно-розовая, гладкая; Z-линия четкая, на уровне пищеводного отверстия диафрагмы, соответствует пищеводно-желудочному соединению. Сосудистый рисунок прослеживается на всем протяжении. Кардия смыкается на короткий срок, неплотно. Перистальтика прослеживается. Фиксируются гастроэзофагеальные рефлюксы до верхней трети пищевода. +
Просвет желудка сохранён, равномерный, нормального размера, при инсуффляции хорошо расправляется. В желудке натощак небольшое количество прозрачной пенистой слизи. Складки средней величины, эластичные, свободно расправляются при инсуфляции. Слизистая оболочка бледно-розовая, гладкая, блестящая, с нежным сосудистым рисунком. Перистальтика прослеживается, симметричная. +
Привратник округлой формы, эластичный, во время исследования смыкается полностью, свободно проходим +
Луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров, просвет сохранен. В луковице небольшое количество слизи, в постбульбарных отделах небольшое количество светлой желчи пристеночно. +
Слизистая оболочка бледно-розовая, бархатистая. Фатеров сосок торцевой оптикой достоверно не определяется. +
*Заключение*: УЗ картина недостаточности кардии, гастро-эзофагеального рефлюкса без эзофагита.
