Неврология - кейс 60

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 70 лет, перенесший год назад ишемический инсульт, обратился в поликлинику по месту жительства к врачу-неврологу в связи с ухудшением состояния.

Жалобы

На слабость в конечностях, онемение в левой половине лица и левых конечностях, насильственный плач, нечеткость речи, затруднение при глотании.

Анамнез заболевания

Год назад мужчина перенес ишемический инсульт со слабостью и онемением в левых конечностях. Находился на лечении в больнице, был установлен диагноз «ишемический инсульт». При МРТ головного мозга в области внутренней капсулы правого полушария головного мозга найдена область ишемического поражения до 10 мм в диаметре. При дуплексном сканировании обнаружены стенозы обеих внутренних сонных артерии до половины диаметра. В биохимическом анализе крови обнаружено повышение общего холестерина до 7,0 ммоль/л, холестерина ЛПНП до 3,5 ммоль/л. На фоне лечения отмечено улучшение, пациент смог самостоятельно ходить и себя обслуживать. После выписки в течение 10 месяцев пациент принимал назначенное в больнице лечение, затем отказался от приема амлодипина, глицина, мексидола и кортексина. За месяц до обращения в поликлинику у пациента возникла легкая слабость в правых конечностях, которая уменьшилась в течение 2 суток. В дальнейшем пациент стал отмечать насильственный плач, нечеткость речи, затруднение при глотании, что и послужило поводом для обращения.

Анамнез жизни

* В течение 20 лет страдает артериальной гипертензией. * В течение 10 лет страдает сахарным диабетом 2 типа. * Не курит, алкоголь употребляет в умеренных количествах, имеет низкую физическую активность

Объективный статус

Пациент в ясном сознании. Артериальное давление – 160/90 мм рт.ст., пульс – 70 ударов в минуту, правильный. По данным Краткой шкалы оценки психического статуса пациент набирает 26 из 30 возможных баллов, по данным госпитальной шкалы тревоги – 3 балла, депрессии – 5 баллов. В неврологическом статусе выявлены насильственный смех, легкие признаки дисфонии и дисфагии, оживление глоточных рефлексов, положительные симптомы орального автоматизма, ослабление чувствительности слева на лице, туловище и конечностях, снижение силы в конечностях до 4 баллов, повышение тонуса в сгибателях рук и разгибателях ног, оживление сухожильных рефлексов с обеих сторон, симптомы Тремнера и Бабинского с обеих сторон. Пациент самостоятельно передвигается и полностью себя обслуживает. + При МРТ обнаружены новые ишемические очаги в белом веществе обоих полушарий головного мозга диаметром до 10 мм. В биохимическом анализе крови найдено повышение общего холестерина до 7,5 ммоль/л, холестерина ЛПНП до 3,8 ммоль/л. При дуплексном сканировании обнаружены стенозы обеих внутренних сонных артерии до половины диаметра.