Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 648

Правильный ответ:

• бактериологическое исследование мочи
• биохимический анализ крови
• общий анализ мочи
• общий анализ крови

Обоснование

Рекомендуетсявсем пациентам выполнение бактериологического исследования мочи с определением чувствительности к антибиотикам для выявления возбудителя и назначения адекватной антибактериальной терапии https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/index.html[Клинические рекомендации МЗ РФ. Острый пиелонефрит, 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/index.html#list_item_27r2sf[(4)]

Биохимический анализ крови позволяет уточнить функциональное состояние почек и печени, концентрация С-реактивного белка (СРБ) в крови имеет высокую корреляцию с активностью заболевания, стадией процесса. Тест на СРБ сравнивают с СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Оба показателя резко возрастают в начале заболевания, но СРБ появляется и исчезает раньше, чем изменяется СОЭ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/index.html[Клинические рекомендации МЗ РФ. Острый пиелонефрит, 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/index.html#paragraph_34cdvm[(2)]

Общий анализ мочи позволяет выявить повышение количества лейкоцитов (в большинстве – случаев нейтрофилов) и бактериурию. Возможны небольшая протеинурия (до 1 г/сут) и микрогематурия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/index.html[Клинические рекомендации МЗ РФ. Острый пиелонефрит, 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/index.html#paragraph_uqso06[(3)]

Клинический анализ крови позволить выявить гематологические признаки острого пиелонефрита - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/index.html[Клинические рекомендации МЗ РФ. Острый пиелонефрит, 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/index.html#paragraph_0n35r2[(1)]

Правильный ответ:

• УЗИ почек

Обоснование

Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) и допплерографии почек всем пациентам не позднее 2 часов от момента поступления в стационар с целью исключения обструкции верхних мочевыводящих путей и наличия в них конкрементов. + Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) + Комментарии:Выполнение УЗИ позволяет диагностировать отёк паренхимы почки и её очаговые изменения, а допплерография — оценить степень нарушения кровотока. + Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и вторичном характере заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/index.html[Клинические рекомендации МЗ РФ. Острый пиелонефрит, 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/index.html#list_item_g39om2[(1)]

Правильный ответ:

• Вторичный (обструктивный) острый; Активная; сохранной

Обоснование

Критерии установления диагноза острого пиелонефрита: * боль в поясничной области и костовертебральном углу, лихорадка, дизурия * изменения анализа мочи с преобладанием лейкоцитурии (при обструктивном пиелонефрите анализ мочи может быть не изменен) * рекомендуется бактериологическое исследование мочи всем пациентам для выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/index.html[Клинические рекомендации МЗ РФ. Острый пиелонефрит, 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/index.html#paragraph_g2cl5m[(1)] Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) и допплерографии почек всем пациентам не позднее 2 часов от момента поступления в стационар с целью исключения обструкции верхних мочевыводящих путей и наличия в них конкрементов.+ Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) + Комментарии:Выполнение УЗИ позволяет диагностировать отёк паренхимы почки и её очаговые изменения, а допплерография — оценить степень нарушения кровотока. + Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и вторичном характере заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/index.html#list_item_g39om2[(2)] Диагноз установлен на основании жалоб (боли в поясничной области, повышение температуры тела, ознобы, болезненное мочеиспускание), анамнеза ( обострение хронического цистита 1 месяц назад), данных физикального обследования (положительный симптом поколачивания, повышение температуры тела), лабораторного ( лейкоцитурия, бактериурия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ) и инструментального обследований ( с четким ровным контуром, размером 12 на 5,5 см. Чашечно-лоханочная система не дилатирована. Толщина паренхимы 1,8 см. В проекции синуса определяется жидкостное образование размером до 1,5 см. Подвижность почки в пределах нормы).

Правильный ответ:

• _{nbsp}Escherichia coli_

Обоснование

Бактериурию более 10×4 КОЕ/мл при остром пиелонефрите рекомендуется считать клинически значимой. В 80% случаев возбудителем является E. Coli (штаммы, имеющие дополнительные факторы вирулентности, особенно pili). Другими уропатогенами, особенно в случаях наличия госпитальной микрофлоры, могут быть Klebsiella spp., Proteus spp. и Pseudomonas spp. В качестве возбудителя заболевания нельзя исключать и грамположительную флору (Enterococcus spp. и др.). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/index.html[Клинические рекомендации МЗ РФ. Острый пиелонефрит, 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/index.html#paragraph_jj96d2[(1)]

Правильный ответ:

• экстренной госпитализации пациента в урологический стационар

Обоснование

При остром вторичном пиелонефрите необходима экстренная госпитализация в урологический стационар в связи с необходимостью экстренного восстановления пассажа мочи с целью предотвращения опасных для жизни осложнений (бактериотоксический шок). https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/index.html#paragraph_ir6nn[(1)]

Правильный ответ:

• только после устранения обструкции и восстановления адекватного оттока мочи из почки внутривенно в курсовых дозах

Обоснование

Пациентам с вторичным (обструктивным) острым пиелонефритом антибактериальная терапия должна начинаться только после устранения обструкции и восстановления адекватного оттока мочи из почки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/index.html[Клинические рекомендации МЗ РФ. Острый пиелонефрит, 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/index.html#list_item_1ptieu[(1)]

Правильный ответ:

• установка внутреннего стента

Обоснование

Всем пациентам с острым вторичным пиелонефритом рекомендуется провести экстренное дренирование почки: установку внутреннего стента. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/index.html[Клинические рекомендации МЗ РФ. Острый пиелонефрит, 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/index.html#list_item_rc3pqo[(1)]

Правильный ответ:

• внутривенное введение цефалоспоринов 3-4 поколения

Обоснование

Проводить эмпирическое лечение осложненного острого пиелонефрита фторхинолонами пациентам, находящимся в урологическом отделении, или получавшим препараты этой группы в течение последних шести месяцев не рекомендуется. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/index.html[Клинические рекомендации МЗ РФ. Острый пиелонефрит, 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/index.html#paragraph_0qen58[(1)]

Правильный ответ:

• 2000–2500

Обоснование

Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/index.html[Клинические рекомендации МЗ РФ. Острый пиелонефрит, 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/index.html#paragraph_6s5i87[(1)]

Правильный ответ:

• наличии гнойного разрушения более 2/3 почечной паренхимы

Обоснование

Выполнение нефрэктомии рекомендуется при наличии гнойного разрушения более 2/3 почечной паренхимы, признаков тромбоза почечных сосудов, множественных сливных карбункулах почки, гнойного пиелонефрита нефункционирующей почки, гнойного пиелонефрита у пациента в крайне тяжёлом состоянии (по причине гнойной интоксикации, токсического шока, декомпенсации сопутствующих заболеваний), эмфизематозном пиелонефрите. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/index.html[Клинические рекомендации МЗ РФ. Острый пиелонефрит, 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/index.html#list_item_8er83d[(1)]

Правильный ответ:

• длительного приема мочегонных и уросептиков, коррекции артериального давления

Обоснование

После купирования атаки острого пиелонефрита и нормализации анализов мочи показана длительная терапия отварами мочегонных и антисептических трав или официнальными растительными препаратами. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/index.html#paragraph_kmcqh[(1)]

Правильный ответ:

• цефтриаксоном

Обоснование

При наличии у пациентов почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин), рекомендуется терапия препаратами, имеющими печёночный или двойной (печень + почки) путь выведения, — цефтриаксон, цефоперазон. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/index.html[Клинические рекомендации МЗ РФ. Острый пиелонефрит, 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/index.html#list_item_59dsj8[(1)]