Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 132
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 27 лет, менеджер. Обратился к врачу общей практики.
Жалобы
На частый (до 10-12 раз в сутки) жидкий стул с примесью крови и слизи, ухудшение аппетита, снижение массы тела, общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна, повышение температуры тела до 38°С.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около месяца, когда появились боли в животе и жидкий стул до 2-3 раз в сутки; самостоятельно принимал но-шпу, лоперамид - без эффекта: жидкий стул стал беспокоить чаще, до 10-12 раз, преимущественно ночью, стал замечать выделения свежей крови из заднего прохода. Присоединились вышеописанные жалобы, в связи с чем обратился к врачу общей практики.
Анамнез жизни
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было
* отец здоров, у матери – язвенный колит (далее - ЯК)
Объективный статус
Объективно: состояние средней степени тяжести, температура тела – 37,5°С, кожа бледная, сухая, периферические лимфатические узлы не увеличены; веки гиперемированы, покрыты серовато-белыми чешуйками; ЧДД 17 в минуту; перкуторно над легкими - ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет; границы сердца не расширены, тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке, ЧСС 105 уд/мин, ритм правильный. АД 100/70 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. Отмечается болезненность и припухлость при пальпации голеностопных, коленных суставов, движения в них ограничены из-за болезненности. Периферических отеков нет.
Результат исследования кала на токсины A и В Clostridium difficile (иммунохроматографическим методом) - отрицательный
Исследование суточной мочи на белок
При суточном анализе мочи белок не обнаружен
Результаты инструментальных методов обследования
Фиброколоноскопия
Слизистая поперечно-ободочной, сигмовидной и прямой кишки резко отечна, гиперемирована, имеются множественные язвы, покрытые фибринозно-гнойным налетом сливного характера, псевдополипы, в просвете кишки - кровь, гной; спонтанная кровоточивость.
Биопсия слизистой прямой, толстой и подвздошной кишки
При исследовании выявлено нарушение архитектоники крипт, крипт-абсцессы, трансмуральное воспаление слизистой, отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя, гиперплазия лимфоидных фолликулов и пейеровых бляшек, гранулемы.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
Поджелудочная железа не увеличена: передне-задний размер головки 23 мм, тела 11 мм, хвоста 25 мм. Контуры ровные, структура однородная, эхогенность средняя, вирсунгов проток не расширен. +
Печень не увеличена: прибл. Вертикальные и передне-задние размеры соответственно: по срединной линии – 103 х 43 мм, по правой среднеключичной – 128 х 133 мм, по передне-подмышечной - 149 мм. Контур ее ровный, структура однородная, очаговые образования не выявлены. Эхогенность повышена.
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. +
Портальная вена внутренним диаметром 11 - 12 мм. +
Холедох диаметром 3 мм, просвет его свободен. +
Желчный пузырь овальной формы, с изгибом в области тела, размерами: длина 80 мм, макс. Диаметр 19 мм, стенка его не утолщена, в просвете желчного пузыря определяется эхоплотная взвесь. Конкременты не выявлены. +
Правая почка размерами 110 х 42 мм, контуры ее ровные, объем почечного вещества сохранен (толщина паренхимы в средней трети 15 мм), члс не расширена, конкременты свыше 3 мм не выявлены. +
Левая почка размерами 110 х 45 мм, контуры ее ровные, объем почечного вещества сохранен (толщина паренхимы в средней трети 16 мм), члс не расширена. Конкременты свыше 3 мм не выявлены. +
В области локализации надпочечников патологических образований не выявлено. +
Селезенка не увеличена: макс. Размер 115 х 48 мм, однородна. +
Селезеночная вена не расширена. Диаметром 6 мм, проходима. +
В брюшной полости и малом тазу свободной жидкости не выявлено. +
Брюшной отдел аорты без структурных изменений. +
Парааортальные и паракавальные л/узлы не увеличены. +
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ крови
исследование кала на токсины A и B клостридии
биохимический анализ крови
исследование на острые кишечные инфекции
Обоснование
При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#paragraph_n2ncg5[(1)]
Рекомендуется пациентам с обострением ЯК выполнить иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile) исключения клостридиальной инфекции.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#paragraph_flh6i4[(1)]
Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, общий билирубин, гамма-ГТ, ЛДГ, К+, Na+, Сl-, С-реактивный белок, щелочная фосфатаза, фибриноген) для диагностики сопутствующей патологии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#list_item_mb6r8f[(1)]
Комментарий: биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию), а также повышение щелочной фосфатазы, что является возможным проявлением ассоциированного с ЯК первичного склерозирующего холангита.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#paragraph_b2cr89[(2)]
Рекомендуется пациентам с острым течением ЯК (первой атаке заболевания) проводить дифференциальную диагностику с острой кишечной инфекцией.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#list_item_r111p6[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фиброколоноскопия
биопсия слизистой прямой, толстой и подвздошной кишки
ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
Обоснование
Колоноскопия обязательна для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии. Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методом диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#paragraph_2ors7j[(1)]
Всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, рекомендуется выполнение биопсии толстой кишки с целью верификации диагноза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#list_item_b5i51g[(1)]
К микроскопическим признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#paragraph_b4ms86[(2)]
Проведение УЗ - исследования органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза позволяет выявить внекишечное поражение при ЯК, такие как холелитиаз, стеатоз печени, стеатогепатит, тромбоз периферических вен.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#list_item_des4rr[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Язвенного колита, тотальное поражение
Обоснование
По результатам колоноскопии: слизистая поперечно-ободочной, сигмовидной и прямой кишки резко отечна, гиперемирована, имеются множественные язвы, покрытые фибринозно-гнойным налетом сливного характера, псевдополипы, в просвете кишки - кровь, гной; спонтанная кровоточивость.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#tab1[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#paragraph_2ors7j[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тяжелая
Обоснование
Клинические и лабораторные показатели пациента укладываются в рамки тяжелой атаки ЯК.
Таблица 2. Тяжесть атаки ЯК согласно критериям Truelove-Witts
|===
| |Легкая |Среднетяжелая ^|Тяжелая
|Частота дефекаций с кровью |<4 |≥4, если: |≥6, если:
|Пульс .4+|Нормальные значения |≤90 уд/мин |>90 уд/мин или
|Температура |≤37,5°С |>37,5°С или
|Гемоглобин |≥105 г/л |<105 г/л или
|СОЭ |≤30 мм/ч |>30 мм/ч
|Контактная ранимость слизистой оболочки толстой кишки |Нет |Есть |Есть
|===
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#tab2[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
железодефицитной анемии
Обоснование
Изменения со стороны крови свидетельствуют о наличии железодефицитной анемии (снижение гемоглобина, эритроцитов в общем/клиническом анализе крови, ЦП, снижение железа сыворотки и ферритина в биохимическом анализе крови).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669/#paragraph_k0ek93[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
внекишечное аутоиммунное проявление язвенного колита, связанное с активностью заболевания
Обоснование
Внекишечные проявления ЯК - аутоиммунные, связанные с активностью заболевания - артропатии (артралгии, артриты), поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия), поражение слизистых (афтозный стоматит), поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#tab5[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
внутривенной терапии ГКС
Обоснование
При тотальном ЯК при тяжелой атаке в качестве первой линии терапии показана внутривенная терапия ГКС для достижения ремиссии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#list_item_t6k6du[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
7 дней
Обоснование
В случае отсутствия значимого клинического улучшения через 7 дней от начала лечения ГКС в/в состояние расценивается как стероидорезистентность.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#paragraph_1gank0[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
препаратов железа парентерально
Обоснование
Применение парентеральных препаратов трехвалентного железа показано пациентам с расстройствами всасывания вследствие предшествующей обширной резекции кишечника, пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) и синдромом мальабсорбции, пациентам с ХБП в преддиализном и диализном периодах, а также в случае необходимости получить быстрый эффект в виде восполнения запасов железа и повышения эффективности эритропоэза (например, перед большими оперативными вмешательствами.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2021 г. ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669/#paragraph_7ef0jq[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
токсическая дилатация кишки
Обоснование
Показания к хирургическому лечению: неэффективность консервативной терапии или невозможность ее продолжения (гормональная резистентность, зависимость, неэффективность биологической терапии), кишечные осложнения ЯК (токсическая дилатация, перфорация кишки, кишечные кровотечения), рак толстой кишки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#paragraph_2qr3a4[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
колоректального рака
Обоснование
Профилактика развития осложнений консервативной терапии - колоректального рака, оппортунистических инфекций.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#paragraph_fkc8s2[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рекомендовать прием препаратов кальция и витамина D
Обоснование
При назначении гормональной терапии необходимо учитывать следующее:
* постепенное снижение дозы стероидов до полной отмены - строго обязательно;
* суммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12 недель;
* обязательным является сопутствующий прием препаратов кальция, витамина D;
* в период лечение необходим регулярный контроль уровня глюкозы в крови.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#paragraph_n7hbql[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Язвенный колит, тотальное поражение
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
