Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 45 лет, преподаватель ВУЗа, обратился к врачу общей практики.
Жалобы
На общую слабость и несвойственную ранее быструю утомляемость при физической нагрузке, что проявляется в снижении темпа ходьбы и необходимости останавливаться для отдыха.
Анамнез заболевания
Впервые в возрасте 25 лет при «случайном» измерении было зарегистрировано его повышение до 160/90 мм рт. ст., которое пациент субъективно не ощущал. В дальнейшем повышение АД отмечалось неоднократно, поэтому он решил, что это его «индивидуальная норма» и к врачам на протяжении многих лет не обращался. Примерно с 40-летнего возраста в периоды повышенной психо-эмоциональной нагрузки больной стал отмечать появление головной боли, позже он отметил, что в это время АД бывает 180/100 мм рт. ст. и выше, в связи с чем по совету знакомых стал принимать коринфар по 1 таблетке сублингвально с эффектом: АД снижалось и головная боль проходила. 4 месяца тому назад переболел COVID-19, доказанной методом ПЦР, в связи с чем был направлен на КТВР лёгких и спирометрию, оба исследования не выявили никаких отклонений от нормы. В связи с тем, что в последнее время приступы головных болей, сопровождавшиеся повышением АД участились и в течение последнего года стали появляться практически каждую неделю, пациент обратился к врачу.
Анамнез жизни
В детстве рос и развивался здоровым ребенком.
Курит с 20 лет, в настоящее время в среднем по 3 сигареты в день. Алкоголь употребляет эпизодически, запоев нет.
Диету не соблюдает, предпочитает подсаливать пищу.
Отец умер в возрасте 40 лет от инфаркта миокарда. Матери 70 лет, с 45 лет страдает артериальной гипертензией.
Аллергологический анамнез не отягощён.
Перенесённые заболевания: аппендэктомия в 16 лет.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 170 см, масса тела 70 кг, ИМТ = 24кг/м2. Кожные покровы бледно-розового цвета, нормальной влажности, тургор сохранён. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, определяется лёгкая пастозность голеней. При аускультации лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет ни при обычном, ни при форсированном выдохе, ЧД=16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=пульс=90 ударов в минуту, АД 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Заключение: Прямая проекция. Кости и мягкие ткани грудной клетки не изменены. Легочные поля прозрачные. Венозный застой в легких. Кардиомегалия. Синусы свободны.
Трансторакальная эхокардиография
Заключение: Аорта в восходящем отделе 3.6 см (N 1,8-3,0 см), створки аортального клапана не изменены, расходятся полностью. ЛП из апикального доступа 2,5х5.8 см (N 1,9-3,5 см), ПП из апикального доступа 3.2х5.3 см (N 2,5-4,7 см). Глобальная систолическая функция левого желудочка неудовлетворительная. Зон акинезии и гипокинезии нет. Конечный диастолический размер ЛЖ 6.5 см (N 3,7-5,7 см), Толщина задней стенки ЛЖ 1.4 см (N 0,9-1,1 см). ФВ (по методу Симпсона) 38% (N 55-65%). Масса миокарда ЛЖ 198 г (N 135-182 г). Индекс массы миокарда ЛЖ 123 г/м2 (N 71-94 г/м2). Створки митрального и трехстворчатого клапанов не изменены. Митральная регургитация 1-2 ст. Трикуспидальная регургитация 1 ст. СДЛА 46 мм рт. ст. (N до 30 мм рт. ст.)
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
NT-proBNP
общий анализ крови
Обоснование
* Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого пропептида натрийуретического гормона (В-типа) (NT-proBNP) в крови [55 - 63].
ЕОК IB (УУР А, УДД 2)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_r3utnq[(1)]
* Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита) [64].
ЕОК IC (УУР B, УДД 3)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_3dh5re[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
электрокардиографию
трансторакальную эхокардиографию
рентгенографию органов грудной клетки
Обоснование
* Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) (ЭКГ) с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности комплекса QRS, наличия нарушений атриовентрикулярной и желудочковой проводимости (БЛНПГ, блокады правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ [77 - 81].
ЕОК IC (УУР A, УДД 2)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_87dv8l[(1)]
* Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН [82 - 85].
ЕОК IC (УУР В, УДД 3)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_9qmpcd[(1)]
* Выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки пациентам с ХСН рекомендуется для выявления альтернативных заболеваний легких, нарушений легочной гемодинамики; кардиомегалии [79, 113].
ЕОК IC (УУР А, УДД 2)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_3m5hec[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Хроническую сердечную недостаточность
Обоснование
Для постановки диагноза ХСН необходимо наличие следующих критериев:
1. Характерные жалобы.
2. Подтверждающие их наличие клинические признаки (в сомнительных случаях реакция на диуретическую терапию).
3. Доказательства наличия систолической и/или диастолической дисфункции ЛЖ.
4. Определение натрийуретических пептидов (для исключения диагноза ХСН).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_3basrs[(1)]
Таблица 2. Характеристики хронической сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса левого желудочка.
[cols=",,,", options="header"]
|===
.|*Тип ХСН*
.|*ХСНнФВ*
.|*ХСНунФВ*
.|*ХСНсФВ*
|Критерий 1
|Симптомы±признакиа
|Симптомы±признакиа
|Симптомы±признакиа
|Критерий 2
|ФВ ЛЖ ≤40%
|ФВ ЛЖ 41-49%б
|ФВ ЛЖ ≥50%
|Критерий 3
|-
|-
|Объективные признаки структурных и/или функциональных нарушений со стороны сердца, согласующиеся с наличием диастолической дисфункции ЛЖ/повышенного давления наполнения ЛЖ, включая повышенный уровень натрийуретических пептидовв
|===
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#table2[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
низкой
Обоснование
По фракции выброса ЛЖ (табл. 2):
* ХСН со сниженной ФВ (40% и менее) (ХСНнФВ)
* ХСН с умеренно сниженной ФВ (от 41% до 49%) (ХСНунФВ)
* ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (ХСНсФВ)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_mpgqbq[(1)]
Таблица 2. Характеристики хронической сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса левого желудочка.
[cols=",,,", options="header"]
|===
.|*Тип ХСН*
.|*ХСНнФВ*
.|*ХСНунФВ*
.|*ХСНсФВ*
|Критерий 1
|Симптомы±признакиа
|Симптомы±признакиа
|Симптомы±признакиа
|Критерий 2
|ФВ ЛЖ ≤40%
|ФВ ЛЖ 41-49%б
|ФВ ЛЖ ≥50%
|Критерий 3
|-
|-
|Объективные признаки структурных и/или функциональных нарушений со стороны сердца, согласующиеся с наличием диастолической дисфункции ЛЖ/повышенного давления наполнения ЛЖ, включая повышенный уровень натрийуретических пептидовв
|===
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#table2[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
II
Обоснование
Таблица П6. Тест с шестиминутной ходьбой [820 - 828]
[cols=",", options="header"]
|===
.|Функциональный класс ХСН
.|Дистанция 6-минутной ходьбы, м
|0
|551
|I
|426-550
|II
|301-425
|III
|151-300
|===
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#tableП6[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эналаприлу
Обоснование
* иАПФ/валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk}, бета-адреноблокаторы (β-АБ), антагонисты альдостерона, дапаглифлозин{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозин{asterisk}{asterisk} (ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа) рекомендуются в составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для лечения всем пациентам с симптомной ХСНнФВ (≤40%) для снижения госпитализации из-за ХСН и смерти [202 - 213].
ЕОК нет (УУР А, УДД 2)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_38tu7i[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бисопролола
Обоснование
Таблица 6. Дозы бета-адреноблокаторов, рекомендованных для лечения пациентов с ХСНнФВ.
[cols=",,", options="header"]
|===
.|*Бета-адреноблокатор*
.|*Начальная доза*
.|*Целевая доза*
|Бисопролол{asterisk}{asterisk}
|1,25 мг 1 раз в день
|10 мг 1 раз в день
|Карведилол{asterisk}{asterisk}
|3,125 мг 2 раза в день
|25-50 мг 2 раза в день
|Метопролол{asterisk}{asterisk}, таблетки с пролонгированным высвобождением/пролонгированного действия
|12,5-25 мг 1 раз в день
|200 мг 1 раз в день
|Небиволол
|1,25 мг 1 раз в день
|10 мг 1 раз в день
|===
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#table6[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
калия
Обоснование
Комментарии. При применении антагонистов альдостерона в комбинации с иАПФ/АРА и β-АБ наиболее опасно развитие выраженной гиперкалиемии ≥6,0ммоль/л, что встречается в повседневной клинической практике значительно чаще, нежели чем в проведенных исследованиях [226].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_vt14bh[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
дапаглифлозина
Обоснование
* Дапаглифлозин{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозин{asterisk}{asterisk} рекомендуются всем пациентам с симптомной ХСНнФВ вне зависимости от наличия или отсутствия СД и при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти [207 - 209].
ЕОК IА (УУР А, УДД 1)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_ksjeut[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
вольтарена
Обоснование
* Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или ингибиторов циклооксигеназы 2 типа (ЦОГ-2) (другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) не рекомендуется при ХСН, так как НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 провоцируют задержку натрия и жидкости, что повышает риск развития декомпенсации у пациентов с ХСН [259].
ЕОК IIIВ (УУР С, УДД 4)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_u3fpsv[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
амиодарон
Обоснование
* Электрическая кардиоверсия или медикаментозная кардиоверсия амиодароном** в случае выбора тактики контроля ритма может быть рекомендована у пациентов с сохраняющимися симптомами ХСН, несмотря на ОМТ и адекватный контроль ЧСЖ, для улучшения симптомов/клинического статуса пациента [331, 352].
ЕОК IIbB (УУР В, УДД 2)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_n9v3hk[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бета-адреноблокаторы
Обоснование
* Для пациентов с ХСН I-III ФК, находящихся в состоянии эуволемии, пероральное назначение β-АБ рекомендуется в качестве первой линии терапии для контроля ЧСЖ [340].
ЕОК IIa (УУР В, УДД 2)
Комментарии. У пациентов с ХСН и ФП β-АБ не улучшают прогноз по сравнению с другими препаратами, контролирующими ЧСЖ [262].
* Для пациентов с ХСН рекомендуется применение дигоксина** в тех случаях, когда ЧСЖ остается высокой несмотря на применение β-АБ или при невозможности назначения β-АБ для контроля ЧСЖ [341, 342].
ЕОК IIaB (УУР А, УДД 1)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_hejgd3[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Хроническую сердечную недостаточность
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
