Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 41 года обратился к участковому терапевту.
Жалобы
На частую ежедневную изжогу, периодически «голодные» боли в верхних отделах живота.
Анамнез заболевания
В течение последних трех лет беспокоит изжога, которая появляется после приёма острой, жареной пищи, переедания, позднего ужина. Пациент периодически самостоятельно принимает антациды с положительным эффектом. Аппетит и вес не изменились, стул ежедневный, без примесей. К врачу раннее не обращался.
Анамнез жизни
* В детстве рос и развивался соответственно возрасту.
* Работает инженером.
* Женат, двое детей, дети здоровы.
* Курит по 10 сигарет в день, в течение 21 года. Алкоголь употребляет редко.
* Отец, 66 лет, страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки. Мать, 66 лет, страдает гипертонической болезнью. Аллергических реакций на пищевые продукты, лекарственные препараты, пыль и пыльцу растений не отмечает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. ИМТ – 28,5 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС - 76 уд/мин., АД – 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, покрыт сероватым налётом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастральной области. Симптом Менделя положительный. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание не изменено. Стул ежедневный, оформленный, без патологических примесей.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
[options="header", cols=".^8,^.^2,^.^4"]
|====
^|Показатель
|Результат
|Нормы
|Эритроциты (RBC), *10^12^/л
|*4,3*
|м.{nbsp} 4,4-5,0
ж.{nbsp} 3,8-4,5
|Гемоглобин (Hb), г/л
|*138*
|м.{nbsp} 130-160
ж.{nbsp} 120-140
|Гематокрит (HCT),%
|*45*
|м.{nbsp} 39-49
ж.{nbsp} 35-45
|Цветовой показатель (ЦП)
|*0,96*
|0,8-1,0
|Ретикулоциты (RET), ‰
|*4*
|2-12
|Тромбоциты (PLT), *10^9^/л
|*220*
|180-320
|Лейкоциты (WBC), *10^9^/л
|*8,9*
|4-9
3+|*Лейкоцитарная формула*
|Нейтрофилы палочкоядерные, %
|*4*
|1-6
|Нейтрофилы сегментоядерные, %
|*56*
|47-72
|Эозинофилы, %
|*4*
|1-5
|Базофилы, %
|*1*
|0-1
|Лимфоциты, %
|*32*
|19-37
|Моноциты, %
|*3*
|2-10
|СОЭ, мм/ч
|*9*
|м.{nbsp} 2-10
ж.{nbsp} 2-15
|====
Анализ кров на гепатиты В и С, ВИЧ, сифилис
Маркёры вирусных гепатитов:
НBsAg-отриц.,
НCV Ab – отриц.
КСР на сифилис – отриц.
ВИЧ – антитела не обнаружены
Биохимический анализ крови
| Наименование | Показатель пациента | Референсные значения |
|---|
| Общий белок, г/л | 71 | 65 – 85 |
| Альбумин, г/л | 43 | 35 – 50 |
| Креатинин, мкмоль/л | 64 | 44 – 125 |
| Билирубин общий, мкмоль/л | 15 | 5,0 – 21,0 |
| Билирубин прямой, мкмоль/л | 2 | 0,0 – 5,0 |
| Холестерин общий, ммоль/л | 3,9 | 3,1 – 5,2 |
| АЛТ, Ед/л | 40 | 10,0 - 40,0 |
| АСТ, Ед/л | 40 | 15,0 - 40,0 |
| Щелочная фосфатаза, Ед/л | 78 | 53,0 - 128,0 |
| α-амилаза, Ед/л | 86 | 28,0 - 100,0 |
| Глюкоза, ммоль/л | 4,8 | 4,0 –6,1 |
| Калий, ммоль/л | 4,9 | 3,4-5,3 |
Анализ кала на скрытую кровь
Результат отрицательный
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия с проведением теста на Helicobacter pylori
Пищевод свободно проходим, кардия смыкается не полностью. В нижней трети пищевода слизистая оболочка гиперемирована, рыхлая, отечная с линейными эрозиями до 3-4 мм. «Z-линия» на отметке 38 см от резцов. В просвете желудка слизь и жидкость с примесью желчи. Стенки эластичные. Перистальтика нормальная. Складки умеренно выражены, полностью расправляются при инсуффляции. Антральный отдел широкий, угол выражен. Слизистая желудка очагово гиперемирована, отечна. Привратник округлой формы, сомкнут, проходим. Луковица 12-типерстной кишки овоидной формы, слизистая ее не изменена.
Быстрый уреазный тест положительный.
Рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка в положении по Тределенбургу
Полипозиционное рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка: пищевод свободно проходим, при полипозиционном исследовании отмечается аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы размерами до 4-4,5 см. Газовый пузырь желудка средних размеров. Желудок обычно расположен, нормотоничен, перистальтика активная, симметричная. Привратник проходим, скорость эвакуации бариевой взвеси из желудка обычная. Луковица 12-перстной кишки расположена обычно, не изменена.
