Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На ФАП обратился мужчина, 58 лет.
Жалобы
На примесь крови в каловых массах, ощущение инородного тела в прямой кишке, вздутие живота, слабость, быструю утомляемость при обычной физической нагрузке.
Анамнез заболевания
Неприятные ощущения в прямой кишке появились около 2-х месяцев назад, неделю назад заметил кровь в кале. За последние 2 месяца похудел на 3 кг.
Анамнез жизни
Рос и развивался соответственно возрасту. +
Профессия: ветеринар. +
Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, Наследственность: у матери – ИБС, у отца- сахарный диабет. +
Вредные привычки: курит больше 30 лет, до 20 сигарет в день. +
Аллергоанамнез: не отягощен. +
Употребляет в пищу много мяса, особенно говядины, копченостей.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура 36,2оС. Рост 185 см, масса тела 82 кг. ИМТ 23,9 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 78 в 1 мин, АД 125/85 мм рт. ст. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, 78 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез в норме. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаружено небольшое сужение ампулы прямой кишки, пальпируется плотное образование на 5 см выше сфинктера, на пальце остались следы крови.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий клинический анализ крови
[options="header", cols="^25%,^25%,^25%"]
|====
a| Показатель a| Результат a| Нормы
a| Эритроциты (RBC), {asterisk}10^12^/л a| 4,1 a| м.4,4-5,0
ж.3,8-4,5
a| Гемоглобин (Hb), г/л a| 112 a| м. 130-160
ж. 120-140
a| Гематокрит (HCT),% a| 34 a| м. 39-49
ж. 35-45
a| Цветовой показатель (ЦП) a| 0,8 a| 0,8-1,0
a| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) a| 80 a| 80-100
a| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) a| 26 a| 26-34
a| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл a| 32,6 a| 32,0-37,0
a| Ретикулоциты (RET), ‰ a| 12 a| 2-12
a| Тромбоциты (PLT), {asterisk}10^9^/л a| 310 a| 180-320
a| Лейкоциты (WBC), {asterisk}10^9^/л a| 7,8 a| 4-9
3+^h| Лейкоцитарная формула
a| Нейтрофилы палочкоядерные, % a| 1 a| 1-6
a| Нейтрофилы сегментоядерные, % a| 62 a| 47-72
a| Эозинофилы, % a| 2 a| 1-5
a| Базофилы, % a| 0 a| 0-1
a| Лимфоциты, % a| 33 a| 19-37
a| Моноциты, % a| 2 a| 2-10
a| СОЭ, мм/ч a| 25 a| м. 2-10
ж. 2-15
|====
Анализ крови биохимический общетерапевтический
| Показатель | Результат | Норма | Ед. изм. |
|---|
| Белок общий | 63 | 63-87 | г/л |
| Креатинин | 95 | 44 - 115 | мкмоль/л |
| Мочевина | 5,9 | 2,5 - 8,3 | ммоль/л |
| Мочевая кислота | 223 | 120 - 430 | мкмоль/л. |
| Холестерин общий | 4,7 | 3,3 - 5, 8 | ммоль/л |
| ЛПНП | 3,4 | <3 ммоль/л, < 1,8 у больных ИБС | ммоль/л |
| ЛПВП | 1,3 | >1,2 | ммоль/л |
| Глюкоза | 5,3 | 3,5 - 6,2 | ммоль/л |
| Гликозилированный гемоглобин | 5,3 | <6,5 | % |
| Билирубин общий | 18 | 8,49 - 20,58 | мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 4,4 | 2,2 - 5,1 | мкмоль/л |
| Триглицериды | 2,3 | менее 1,7 | ммоль/л |
| Калий | 4,8 | 3,35 - 5,35 | ммоль/л |
| Натрий | 143 | 130 - 155 | ммоль/л |
Определение уровня ракового эмбрионального антигена в крови (РЭА)
Уровень РЭА 4,7 нг/мл (N- до 3 нг/мл)
Определение уровня натрийуретического пептида
105 пг/мл (N- менее 125 пг/мл)
Результаты инструментальных методов обследования
Ректороманоскопия
На 5 см выше анокутанной лини определяется утолщение слизистой , перекрывающей просвет кишки на 30 %, размером 6 на 7 см, на поверхности образования отмечается кровоточащая эрозия.
Колоноскопия с биопсией
На 5 см выше анокутанной лини определяется опухолевидное образование с экзофитным ростом, размером 6 на 7 см, на поверхности образования отмечается кровоточащая эрозия
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
При проведении УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства объемных образовании не выявлено
Рентгенография грудной клетки
Лёгкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Корни лёгких структурны. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны. Сердце и аорта без особенностей.
