Сердечно-сосудистая хирургия - кейс 36

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Ребенок (мальчик) в возрасте 10,5 месяцев с диагнозом клапанный стеноз аорты (впервые диагностированным в данном возрасте) направлен участковым педиатром в кардиохирургический стационар для уточнения диагноза и лечения врожденного порока сердца.

Жалобы

Одышка, быстрая утомляемость при нагрузке (во время игр), потливость.

Анамнез заболевания

В последние полтора - два месяца мать отмечает появление и постепенное прогрессирование одышки при нагрузке (во время игр ребенка). Две недели назад при самостоятельном обращении родителей по поводу кашля в приемное отделение детской областной клинической больницы выслушан шум в сердце, проведено эхокардиографическое исследование, выявлен стеноз аортального клапана. В общем анализе крови данных о наличии воспалительного процесса не получено. В газовом составе крови (капиллярная проба) – отклонений от нормы не выявлено. Рекомендовано обследование в кардиохирургическом стационаре.

Анамнез жизни

Состояние с рождения средней степени тяжести за счет неврологической симптоматики (перинатальное поражение ЦНС), неонатальная гипербилирубинемия. В возрасте 4 дней выслушан систолический шум в сердце. Для дальнейшего обследования переведен в отделение патологии новорожденных, выставлен диагноз врожденный порок сердца: два межпредсердных сообщения, открытый артериальный проток. После проведенного лечения пациент выписан по месту жительства. Через 3 месяца при плановом обследовании по данным эхокардиографии отмечается закрытие открытого артериального протока. Шум не выслушивается.

Объективный статус

Окраска кожи бледно-розовая. Насыщение капиллярной крови кислородом: 94%. Слизистые бледно-розовые, чистые. Дыхание пуэрильное, не затруднено. ЧД 42-45 в мин. Хрипов нет. Аускультативно систолический шум, интенсивностью 3/6 слева от грудины. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 130-135 уд/мин. Пульсация на верхних и нижних конечностях: проводится. Артериальное давление: рука - 90/50 мм рт.ст., нога 95/45 мм рт.ст. Печень не увеличена.

Результаты инструментального метода обследования

Трансторакальная эхокардиография в четырех стандартных позициях

Площадь поверхности тела 0.42м2. Левое предсердие: умеренно увеличено в размерах. Левый желудочек: умеренно увеличен в размерах, гипертрофирован. Конечно-диастолический размер левого желудочка 28 мм (норма: 21 - 31 мм); индексированный конечно диастолический объем левого желудочка (и КДО ЛЖ) 70,5 мл/м2 (норма более 20 мл/м2) ; Фракция выброса ЛЖ 67.1 % (норма: более 55%). Митральный клапан: створки тонкие, кровоток не изменен, фиброзное кольцо 18 мм (норма: 12.8 – 20.9 мм). Аорта: восходящая 20 мм (норма: 11.3 – 16.2 мм), дуга и перешеек не сужены. Аортальный клапан: функционально 2-х створчатый, створки удлинены, 'воронкообразно' сращены, фиброзное кольцо 13 мм (норма: 8.3 – 11.5 мм), размер отверстия 5.0 мм (площадь эффективного отверстия индексированная на площадь поверхности тела 0,46 см2/м2). Градиент давления: пиковый 82.0 мм рт.ст., средний градиент 45.0 мм рт.ст., регургитации нет. Правое предсердие: не увеличено. Правый желудочек: не увеличен. Легочная артерия: ствол 14 мм (норма: 9.1 – 15.2 мм). Легочный клапан: не изменен, фиброзное кольцо 14 мм (норма: 8.8 – 14.5 мм). Трикуспидальный клапан: не изменен, фиброзное кольцо 16 мм (норма: 12.9 – 24.2 мм). Межжелудочковая перегородка: интактна. Межпредсердная перегородка: интактна. Дополнительные особенности: открытый артериальный проток 2мм (лево-правый сброс). В выводном отделе левого желудочка (ВОЛЖ) ламинарный кровоток.

Рентгенография легких

{nbsp} Описание: Легочные поля прозрачные. Плевральные синусы свободны. Легочный рисунок усилен в медиальных отделах с 2-х сторон. КТИ (кардиоторакальный индекс) 68%. Кардиомегалия за счет левых отделов сердца.

Результаты обследования

Катетеризация сердца с ангиокардиографией

Левое предсердие: умеренно увеличено в размерах. Левый желудочек: умеренно увеличен в размерах, гипертрофирован. Митральный клапан: створки тонкие, фиброзное кольцо 17.5 мм (норма: 12.8 – 20.9 мм). Аорта: восходящая 21 мм (норма: 11.3 – 16.2 мм), дуга и перешеек не изменены. Аортальный клапан: 2-х створчатый, створки удлинены, сращены, фиброзное кольцо 12 мм (норма: 8.3 – 11.5 мм), размер потока 5.0 мм Градиент давления: пиковый 85 мм рт.ст., средний градиент 45 мм рт.ст., регургитации на клапане нет. Открытый артериальный проток 2мм (лево-правый сброс). В выводном отделе левого желудочка (ВОЛЖ) ламинарный кровоток. Коронарные артерии без особенностей (I тип).