Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 59 лет обратилась к врачу-ревматологу
Жалобы
Посинение, побеление, покраснение пальцев на холоде, язвочки на кончиках пальцев, нарастающая одышка при минимальной физической нагрузке, ощущение стянутости кожи в области губ, пальцев кистей и стоп, боли в спине.
Анамнез заболевания
В возрасте 25 лет начал беспокоить синдром Рейно. Последние 5 лет отмечает нарастание одышки. На КТ грудной клетки выявлен интерстициальный пневмонит. Проведена пульс-терапия ГКС, проводилось лечение циклофосфаном, суммарная доза 3 г. Назначен азатиоприн 100 мг/сут, преднизолон 15мг/сут с положительным эффектом с постепенным снижением дозы. В настоящее время доза преднизолона 1 таблетка в сутки. Месяц назад появились боли в спине, был выполнен рентген позвоночника, выявлен компрессионный перелом L2. Выполнена денситометрия, показатели соответствуют остеопорозу Т-критерий в шейке бедра -2.5.Обратилась к ревматологу для оценки эффективности терапии основного заболевания, назначения терапии в связи с выявленным остеопорозом.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания : Склеродегенеративный умеренный аортальный стеноз. Гипертоническая болезнь 2 ст. Риск 3. Кисты почек. Мастопатия. Двусторонний гонартроз, рентгенологическая стадия 2, ФНС 2.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* менопауза с 45 лет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
* родители здоровы
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 169 см, масса тела 61 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание жесткое,хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 67 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Отмечается уплотнение пальцев кистей и стоп, лица, симптом «кисета», уплотнение кожи голеней, грудной клетки, верхней части спины, живота. Имеется рубец на подушечке 2 пальца правой кисти, гиперпигментация кожи лица, шеи.
Болезненных, припухших суставов нет.
Результаты инструментальных методов исследования
Фиброгастродуоденоскопия
*ПИЩЕВОД*: свободно проходим; не изменен; слизистая бледно-розовая, блестящая. В дистальном отделе несколько извитых варикозно расширенных вен д.0.3-0.4 см.; Z-линия выше ножек диафрагмы; на 2.5 см.
*РОЗЕТКА КАРДИИ*: смыкается не полностью
*ЖЕЛУДОК*: форма обычная; в просвете вспененная слизь; слизистая розового цвета, блестящая; складки низкие эластичные.; угол желудка формируется правильно
*ПРИВРАТНИК*: центричен, проходим, эластичен
*ЛУКОВИЦА ДПК*: округлой формы*ПОСТБУЛЬБАРНЫЕ ОТДЕЛЫ*: без особенностей
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ*: варикозное расширение вен пищевода 1 ст. Признаки кардиальной грыжи ПОД. Хронический гастрит, неактивная фаза.
Капилляроскопия
Видимость: снижена.
Архитектура: петли капилляров не параллельны друг другу.
Морфология: наличие извилистых капиллярных петель. Капиллярные петли разной длины.
Изменения: наличие множественных эктазий, гомогенно увеличенных капиллярных петель. Единичные аваскулярные зоны. Ветвистых капиллярных петель, признаков неоангиогенеза не обнаружено.
Плотность: 6 капилляров на 1 мм. Капиллярная плотность незначительно снижена. Подсчет истинной капиллярной плотности затруднен из-за сниженной видимости.
Интерпретация: Указанные изменения соответствуют «раннему» склеродермическому паттерну. Оценка изменений затруднена из-за сниженной видимости.
Полуколичественная оценка:
счет количества капилляров — 1 балл
счет количества альтераций — 2 балла.
Эхокардиография
ЧСС: ритм:: синусовый
*Аорта*: 28мм; стенки уплотнены; восходящая аорта 26мм
*Левое предсердие*: 36мм; индекс объёма 26мл/м кв; МПП не изменена
*Левый желудочек*:МЖП 9мм, ЗС 9мм, ММ 155г, ИММ 103г/кв. мКДР 45мм, КСР 24мм, КДО 92мл, КСО 23мл, УО 69млФВ Симпсон 60%, ФВ Тейхольц 79%, ФУ 47%, кинетика не изменена
*Правый желудочек*: парастернальная позиция 30мм; 4-камерная 29мм
*Правое предсердие* 39/47мм: индекс объёма
*Легочная артерия*: 20мм; расчётное систолическое давление 35мм рт. ст.
*Нижняя полая вена:* 20мм; спадение на вдохе: >50%
*Аортальный клапан*: створки фрагментарно кальцинированы; Vmax 2.54м/с, dPmax 25.91мм рт. ст.dPmean: 10.83мм рт. ст., регургитация приклапанная
*Митральный клапан*: створки легко уплотнены; Ve 0.60м/с, Va 0.79м/с, Ve\Va 0.77, Tdec 271мс, E/Em 8,42; регургитация приклапанная
*Трикуспидальный клапан*: створки не изменены; регургитация 1 степени dPtr 30.07мм рт. ст.
*Пульмональный клапан*: Vmax 0.76м/с; dPmax 2.29мм рт. ст.; регургитация приклапанная
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:*
Камеры сердца не расширены.Стенки ЛЖ не утолщены, расчетные показатели массы миокарда повышены.Глобальная и локальная сократимость ЛЖ не нарушена.Диастолическая дисфункция ЛЖ по типу нарушения релаксации.Сократимость ПЖ по данным TDI (TAVS=10,0 см/с) сохранена. TAPSE=2,9 см.МПП и МЖП лоцируются целостными. При CDI-картировании МПП убедительных данных за транссептальное шунтирование крови не получено.Корень и восходящий отдел аорты не расширены, стенки ее уплотнены. Легочный ствол не расширен.Аортальный клапан трехстворчатый, полулуния его уплотнены, фрагментарно кальцинированы преимущественно в основаниях и по краям.Кровоток на АК ускорен с формированием легкой степени аортального стеноза (рассчитанная допплерографически AVA-1,8 см2).Створки митрального клапана уплотнены.Ортоградный кровоток на клапанах не нарушен.Значимых клапанных регургитаций не выявлено.Расчетное СДЛА незначительно повышено. Легочная гипертензия 1 степени.Количество жидкости в полости перикарда не увеличено.
Компьютерная томография органов грудной клетки
При многослойной спиральной КТ грудной клетки, выполненной по стандартной программе, установлено:
- пневматизация заднебазальных отделов обоих легких в субкортикальных отделах снижена за счет наличия массивных зон интерстициальных изменений по типу ретикулярного пневмофиброза. Перибронховаскулярный интерстиций диффузно утолщен, уплотнен.
- очаговых, инфильтративных изменений не выявлено
- в S4 правого легкого определяются единичные цилиндрически расширенные бронхи (бронхоэктазы)
- трахея, главные, долевые и сегментарные бронхи проходимы, не деформированы, содержимого в просветах нет
- средостение не смещено, увеличенные внутригрудные лимфатические узлы не выявлены.
- свободной жидкости в плевральной полости нет. Определяется небольшое количество жидкостного содержимого в верхнем завороте перикарда на уровне дуги аорты
- кальцинированные атеросклеротические бляшки в стенках аорты и коронарных артерий
- определяется расширенный на все протяжении пищевод ( до 1,7-1,9см в диаметре) с наличием уровня содержимого в его просвете
- костных деструктивных изменений не выявлено. Дистрофические изменения позвоночника на уровне сканирования.
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:*
КТ-картина интерстициальных изменений обоих легких, диффузное расширение пищевода, вероятно вследствие основного заболевания.
Без динамики по сравнению с прошлым годом.
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Щитовидная железа обычно расположена, контуры ровные, нормальных размеров, объем – 10 см3 (норма до 17см3), паренхима обычной степени эхогенности. Данных за наличие узлов и других патологических образований не получено. Васкуляризация тканей в норме. Линейные и спектральные характеристики кровотока по сосудам щитовидной железы не изменены. Регионарные лимфатические узла без особенностей.
Результаты лабораторных методов исследования
Клинический анализ крови
Клинический анализ крови
Скорость оседания эритроцитов 18мм/час (2 - 25)
Креатинин
Креатинин 60 мкмоль/л (50 - 98)
Антинуклеарный фактор
Антинуклеарный фактор *Обнаружен*
методом нРИФ на Hep2 клетках
Тип свечения гомогенный
Титр *1:1000*
Ионизированный кальций
1,22 ммоль/л (норма 1,17–1,37 ммоль/л)
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эхокардиография
фиброгастродуоденоскопия
капилляроскопия
компьютерная томография органов грудной клетки
Обоснование
Согласно клиническим рекомендациям
Диагностика и лечение системной склеродермии (прогрессирующего системного склероза). Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России», 2013
https://library.mededtech.ru/rest/documents/diag_lech/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ (ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО СИСТЕМНОГО СКЛЕРОЗА). ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ», 2013]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/diag_lech/#table_5k332f[(1)]
Согласно клиническим рекомендациям
Диагностика и лечение системной склеродермии (прогрессирующего системного склероза). Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России», 2013
https://library.mededtech.ru/rest/documents/diag_lech/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ (ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО СИСТЕМНОГО СКЛЕРОЗА). ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ», 2013]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/diag_lech/#table_5k332f[(1)]
Согласно клиническим рекомендациям
Диагностика и лечение системной склеродермии (прогрессирующего системного склероза). Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России», 2013
https://library.mededtech.ru/rest/documents/diag_lech/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ (ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО СИСТЕМНОГО СКЛЕРОЗА). ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ», 2013]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/diag_lech/#paragraph_r2mg99[(1)]
Согласно клиническим рекомендациям
Диагностика и лечение системной склеродермии (прогрессирующего системного склероза). Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России», 2013
https://library.mededtech.ru/rest/documents/diag_lech/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ (ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО СИСТЕМНОГО СКЛЕРОЗА). ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ», 2013]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/diag_lech/#table_5k332f[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
клинический анализ крови
креатинин
антинуклеарный фактор
ионизированный кальций
Обоснование
Рекомендуется проведение клинического анализа крови всем пациентам
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_912/[Системный склероз. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_912/#list_item_ai1ti[(1)]
Рекомендуется проведение биохимического анализа крови всем пациентам
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_912/[Системный склероз. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_912/#list_item_djj39[(1)]
Исследование титра антинуклеарного фактора проводится для установления диагноза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/diag_lech/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ (ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО СИСТЕМНОГО СКЛЕРОЗА). ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ», 2013]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/diag_lech/#paragraph_4np1hu[(1)]
Рекомендуется проведение биохимического анализа крови
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_912/[Системный склероз. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_912/#list_item_nqdn9[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Системная склеродермия
Обоснование
Диагноз выставлен на основании классификационных критериев системной склеродермии EULAR 2013 года
https://library.mededtech.ru/rest/documents/diag_lech/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ (ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО СИСТЕМНОГО СКЛЕРОЗА). ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ», 2013]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/diag_lech/#table_2[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
с развитием тяжелого поражения периферических сосудов, интерстициального фиброза легких, поражением почек
Обоснование
Положительные антитела к топоизомеразе I в будущем ассоциируются с развитием тяжелого поражения периферических сосудов, интерстициального фиброза легких, поражением почек, высокой смертностью.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_912/[Системный склероз. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_912/#paragraph_2ags4[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
более 3 месяцев
Обоснование
Пероральный приём глюкокортикоидов ≥5 мг/сут в эквиваленте преднизолона в течение >3 месяцев (вне зависимости от давности)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации. Остеопороз. Общественная организация Российская ассоциация эндокринологов, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#table1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
патологический перелом
Обоснование
Патологический перелом является ключевым осложнением остеопороза, который объединяет снижение костной массы и нарушение микроархитектоники
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации. Остеопороз. Общественная организация Российская ассоциация эндокринологов, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#paragraph_cnth8n[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Scl-70
Обоснование
Склеродермические антитела - группа аутоантител, с высокой частотой выявляемых при различных вариантах системной склеродермии. К ним относятся антицентромерные антитела, антитела к Scl-70 и антинуклеолярные антитела.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/laboratornaya_diagnostika_rz_5/[Федеральные клинические рекомендации. Лабораторная диагностика ревматических заболеваний, 2014]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/laboratornaya_diagnostika_rz_5/#paragraph_o9h2uq[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
мелких сосудов
Обоснование
При синдроме Рейно страдают преимущество мелкие сосуды, а именно артериолы и капилляры. Стенки этих сосудов воспаляется, а их просвет сужается.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_912/[Системный склероз. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_912/#paragraph_rchou[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
β-адреноблокаторов
Обоснование
Следует избегать длительного воздействия холода, а также курения, избыточного приёма кофеина и некоторых препаратов, провоцирующих спазм сосудов (например, β-адреноблокаторов), стрессовых ситуаций, местного воздействия вибрации.
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=list_item_a54mt#list_item_a54mt[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=list_item_a54mt#list_item_a54mt[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
утром, натощак
Обоснование
Алендроновая и ризедроновая кислота должны быть приняты утром натощак за 30 мин до еды, их необходимо запивать стаканом простой воды. После приема таблетки важно сохранять вертикальное положение тела в течение 30-40 минут для предупреждения гастроэзофагеального рефлюкса, нельзя принимать пищу или жидкость, кроме простой воды.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации. Остеопороз. Общественная организация Российская ассоциация эндокринологов, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#paragraph_fo2vhs[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1 раз в неделю
Обоснование
Алендроновая кислота – принимается перорально по 1 таблетке (70мг) 1 раз в неделю
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации. Остеопороз. Общественная организация Российская ассоциация эндокринологов, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#paragraph_fo2vhs[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
блокаторы кальциевых каналов
Обоснование
Наиболее эффективными сосудорасширяющими препаратами являются блокаторы кальциевых каналов, относящиеся к производным дигидропиридина.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/diag_lech/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ (ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО СИСТЕМНОГО СКЛЕРОЗА). ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ», 2013]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/diag_lech/#paragraph_quonfs[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Системная склеродермия
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
