Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Вызов в палату к пациенту К. 72 лет, находящемуся на стационарном лечении в отделении плановой кардиологии многопрофильной клинической больницы.
Жалобы
Ввиду наличия речевых нарушений и спутанности сознания жалобы не предъявляет.
Анамнез заболевания
Со слов дежурного медицинского персонала, около 15 минут назад у пациента во время эмоциональной беседы по телефону сначала резко нарушилась речь, а затем развилась слабость в правых конечностях. Удержать вертикальное положение пациент не смог и упал на правый бок. Вызван дежурный врач.
Анамнез жизни
Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Хронические заболевания: гипертоническая болезнь, синдром слабости синусового узла (корригированный установкой электрокардиостимулятора), пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, инфаркт миокарда (9 месяцев назад), ишемический инсульт (2 года назад).
Постоянно принимает дабигатран, индапамид и периндоприл. Аллергической реакции на лекарственные препараты ранее не отмечено.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Масса тела 89 кг, рост 177 см. Температура тела 36,8°С. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимых повреждений кожных покровов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные (ритм ЭКС), ЧСС 65 в минуту, систолический шум на верхушке, АД 180/85 мм рт.ст.
Неврологический статус: уровень сознания – 13 баллов по шкале ком Глазго. По NIHSS 10 баллов. Пациент заторможен, пытается отвечать на вопросы, однако речь нечеткая, прерывистая, изобилует парафазиями. Зрачки симметричные, их реакции на свет сохранены; конвергенция и аккомодация не нарушены. Прозопарез справа по центральному типу. Глотание сохранно. Девиация языка вправо. Мышечная сила в правых конечностях– 3 балла, в левых конечностях – 5 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук и ног d>s , симптом Бабинского положительный справа. Гемигипестезия справа. Менингеальные знаки отрицательные.
Результаты обследования
КТ головного мозга
КТ головного мозга
КТ-признаков гематомы, ишемии и объемного образования головного мозга на момент исследования не выявлено.
Рентгенография черепа в 2-х проекциях
По данным краниографии в 2 проекциях кости свода черепа не изменены, отсутствуют патологические перерывы контуров, турецкое седло округлой формы, нормальных размеров. Киста в правой верхнечелюстной пазухе.
Результаты инструментальных методов обследования
Результаты лабораторных методов обследования
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
КТ головного мозга
Обоснование
Всем пациентам с предположительным диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения» с целью дифференциальной диагностики и определения последующей тактики лечения рекомендовано проведение бесконтрастной КТ или МРТ в экстренном порядке. Выполнение МРТ головного мозга в данном случае невозможно ввиду наличия у пациента кардиостимулятора.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#list_item_6led4[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
средней мозговой артерии
Обоснование
Острое начало развития очаговой неврологической симптоматики, наличие сердечно-сосудистых факторов риска и отсутствие признаков внутричерепного кровоизлияния по данным КТ головного мозга свидетельствует в пользу острого фокального ишемического поражения головного мозга.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#list_item_6dkar[(1)]
Инфаркты головного мозга в области верхних ветвей средней мозговой артерии клинически проявляются контралатеральным гемипарезом и контралатеральной гемианестезией при отсутствии дефектов полей зрения. При поражениях доминантного полушария развивается моторная афазия.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_55blsk#paragraph_55blsk[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_8gama9#paragraph_8gama9[(3)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ТДГ с эмболодетекцией
ЭКГ мониторинг
Обоснование
Данный метод диагностики необходим для определения возможных факторов риска инсульта (выявление стенозов, диссекции артерий), подтипа ишемического инсульта и оценки риска возможного прогрессирования. При размере более 6 Дб и скорости более 20 эмболов /минуту – высокий риск прогрессирования церебральной ишемии и развития «немых» инфарктов
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#table_fnliv[(1)]
ЭКГ-мониторинг проводится для выявления фибрилляции предсердий, других потенциально опасных нарушений ритма сердца, острого коронарного или церебро-кардиального синдрома.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#table_fnliv[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
количества тромбоцитов
уровня гликемии
Обоснование
Пациентам с подозрением на ОНМК в экстренном порядке оценивают количество тромбоцитов крови для выявления возможной тромбоцитопении, которая при уровне меньше 100000/мм3 является одним из противопоказаний к проведению тромболитической терапии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#list_item_qacgf[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#table_0dain[(2)]
Пациентам с подозрением на ОНМК в экстренном порядке определяют глюкозу крови для дифференциального диагноза с гипо- и гипергликемическими состояниями, для исключения противопоказаний к тромболитической терапии и своевременной коррекции нарушений углеводного обмена.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#list_item_qacgf[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#table_0dain[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
неизвестного происхождения
Обоснование
У пациента две возможные конкурирующие причины развития ишемического инсульта (фибрилляция предсердий и ипсилатеральный стеноз ВСА 60%), в связи с этим в данном случае ОНМК классифицируется как инсульт неизвестного происхождения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#paragraph_k4l9t[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=list_item_jmtclt#list_item_jmtclt[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
терминальная кома
Обоснование
Всех пациентов с подозрением на ОНМК следует госпитализировать в специализированный стационар, однако имеется относительное ограничение для пациентов в терминальной коме, пациентов с деменцией в анамнезе и выраженной инвалидизацией до развития инсульта, пациентов в терминальной стадии онкологических заболеваний.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_vb3qht#paragraph_vb3qht[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=list_item_l4rnp0#list_item_l4rnp0[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
для больных с инсультом
Обоснование
Всех пациентов с подозрением на ОНМК следует госпитализировать в блок интенсивной терапии специализированного отделения для лечения больных с инсультом
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_4mg4fk#paragraph_4mg4fk[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
3
Обоснование
Данный пациент не имеет противопоказаний для проведения внутривенного тромболизиса в первые 3 часа, в т.ч. прием пероральных антикоагулянтов не ограничивает применение тромболитической терапии ввиду нормальных показателей АЧТВ, МНО и количества тромбоцитов.
Однако для временного периода 3 — 4,5 ч от момента развития инсульта пациент имеет дополнительные противопоказания такие как: прием оральных антикоагулянтов и инсульт в анамнезе.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#table_0dain[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
0,9 ; 90
Обоснование
Рекомендовано внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA, алтеплаза) в дозе 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг) пациентам с ишемическим инсультом старше 18 лет.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#list_item_f9o03[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ацетилсалициловую кислоту в дозе 325 мг
Обоснование
При невозможности выполнения тромболитической терапии рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 325 мг в течение первых 24 - 48 часов острейшего периода ишемического инсульта. Однако в случае проведения внутривенного тромболизиса ацетилсалициловая кислота или другие антиагреганты назначаются спустя не менее 24 часов.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_fdees0#paragraph_fdees0[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#list_item_28t84[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пероральных антикоагулянтов
Обоснование
При неклапанной фибрилляции предсердий для профилактики тромбэмболических осложнений, в т.ч. ОНМК, назначаются пероральные антикоагулянты, более предпочтительны новые пероральные антикоагулянты (дабигатрана этексилат, апиксабан, ривароксабан), т.к. они не требуют лабораторного контроля МНО в отличие от варфарина.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#paragraph_02v5i[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_bjs25l#paragraph_bjs25l[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#list_item_kidc4[(3)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_tqvijc#paragraph_tqvijc[(4)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
NIHSS
Обоснование
Использование шкалы NIHSS позволяет количественно оценить тяжесть инсульта, проследить динамику состояния, выявить противопоказания к проведению тромболитической терапии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#paragraph_gc15c[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
