Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 42 лет направлен в пульмонологическое отделение участковым терапевтом.
Жалобы
На повышение температуры тела до 39°С, кашель с трудноотделяемой мокротой, общую слабость, одышку при физической нагрузке, боль в левой половине грудной клетки при дыхании.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 5 дней, когда после переохлаждения внезапно поднялась температура тела до 39°С с ознобом, появился сухой кашель, слабость, потливость. Самостоятельно принимал жаропонижающие, эффект был кратковременным – температура повышалась через 2 часа. На 4 день появилась трудно отделяемая мокрота. Самочувствие ухудшалось, нарастала слабость, появилась боль в груди при дыхании, одышка при физической нагрузке. Вызвал участкового терапевта, был направлен на госпитализацию в стационар.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально. +
Перенесенные заболевания: периодические ОРВИ, периодическое повышение артериального давления, по поводу которого к врачам не обращался. Хронические заболевания отрицает. +
Туберкулез у себя, туберкулезный контакт отрицает. Венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты отрицает. +
В эпидемически опасные районы не выезжал. +
От гриппа, пневмококковой инфекции не привит. +
Аллергологический анамнез не отягощен. +
Наследственность не отягощена. +
Работает каменщиком. +
Женат. Социально бытовые условия удовлетворительные: проживает с женой в благоустроенной 2-комнатной квартире. +
Курит по 1 пачке в день 22 лет. Индекс пачка/лет = 22.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. +
Температура 39С. +
Рост 172 см, вес 72 кг, ИМТ – 24.22 кг/м². +
Кожные покровы бледно-розовые, на щеках румянец. Заднешейные и подчелюстные группы лимфатических узлов увеличены до 1,5-2,0 см, мягко-эластические, подвижные. +
Щитовидная железа не пальпируется. +
Носовое дыхание не затруднено. +
Грудная клетка правильной нормостенической формы. При перкуссии притупление легочного тона над нижней долей левого легкого. При аускультации в легких дыхание везикулярное, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижней доле левого легкого. ЧД 20 в минуту. +
Границы относительной тупости сердца: правая граница на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая - на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя – на уровне III м/р. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 80 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжения, 80 в минуту. АД 115/75 мм рт. ст. +
Язык обложен у корня белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10x8x7 см. +
Симптом поколачивания с двух сторон отрицательный. +
Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Эритроциты, ×10^12^/л | 4,3 | Муж: 4,0–5,1Жен: 3,7–4,7 |
| Гемоглобин, г/л | 140 | Муж: 130–160Жен: 120–140 |
| Цветовой показатель | 0,99 | 0,85–1,05 |
| Ретикулоциты, ‰ | 3 | 2–10 |
| Тромбоциты, ×10^9^/л | 222 | 180–320 |
| Лейкоциты, ×10^9^/л | 11 | 4–9 |
| Базофилы, % | 1 | 0–1 |
| Эозинофилы, % | 1 | 0–5 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 7 | 1–6 |
| Нейтрофилы сегментоядерные, % | 61 | 45–70 |
| Лимфоциты, % | 23 | 18–40 |
| Моноциты, % | 8 | 2–9 |
| СОЭ, мм/ч | 11 | Муж: 1–10Жен: 2–15 |
Анализ крови на С-реактивный белок
95 мг/л (норма < 5 мг/л)
Бактериоскопия и культуральное исследование мокроты, определение чувствительности к антибиотикам
Мокрота белая, слизистая, вязкая. Лейкоциты 2-3 в поле зрения. Выделен Streptococcus pneumoniae 10{asterisk}6. Мокрота на КУМ отрицательная.
Определение общего белка и альбуминов в крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
|---|
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 71 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 43 |
Аллергологическое обследование с помощью кожного тестирования
Сенсибилизации не выявлено
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография в прямой и боковой проекциях
Затемнение в нижней доле левого легкого. Тень сердца без особенностей.
Пульсоксиметрия
SpO2 97%
ЭКГ
Ритм синусовый 68 уд/минуту. ЭКГ в пределах нормы.
