Нефрология - кейс 144

Правильный ответ:

• общий анализ крови
• биохимический анализ крови
• общий анализ мочи

Обоснование

• *Оценка уровня гемоглобина* - может выявляться анемия (особенно при НС в рамках системной патологии – при системной красной волчанке, системных васкулитах и др, может быть при мезангио-капиллярном гломерулонефрите). • *Оценка уровня лейкоцитов* - может выявляться лейкопения или лейкоцитоз (особенно при НС в рамках системной патологии – при системной красной волчанке, системных васкулитах). • *Оценка уровня тромбоцитов* - может выявляться тромбоцитопения (особенно при НС в рамках системной красной волчанки). • *Оценка СОЭ* - повышение СОЭ характерно для НС любой этиологии. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=list_item_789av#list_item_789av[(1)] Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_r3ht2j#paragraph_r3ht2j[(1)]

• *Оценка уровня общего белка сыворотки крови* – снижение общего белка сыворотки крови является компонентом нефротического синдрома. • *Оценка уровня альбумина сыворотки крови* - снижение альбумина сыворотки крови является компонентом нефротического синдрома. • *Оценка холестерина сыворотки крови* – повышение холестерина сыворотки крови является компонентом нефротического синдрома. • *Оценка функции почек* (определение уровня креатинина с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI). Нарушение функции почек (повышение уровня креатинина в крови и снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации) может выявляться при заболеваниях почек, протекающих с нефротическим синдромом как проявление активности и как следствие давности процесса с формированием почечной недостаточности. У данного пациента уровень креатинина не увеличен. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=list_item_ed2r5#list_item_ed2r5[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/[Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/#list_item_40p83[(1)] Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_t270c7#paragraph_t270c7[(1)]

• *Протеинурия* более 3г/л является одним из признаков нефротического синдрома (НС). Протеинурия нефротического уровня выявляется при гломерулярных заболеваниях почек, отражает активность нефропатии. • *Эритроцитурия* – может при остром и хроническом гломерулонефрите в сочетании с протеинурией. Эритроцитурия в сочетании с большой протеинурией отражает активность нефропатии. • *Цилиндрурия* – могут обнаруживаться гиалиновые, эритроцитарные, зернистые, и лейкоцитарные цилиндры. + При высокой протеинурии чаще всего выявляются гиалиновые цилиндры, что и отмечено у данного больного. Выявление эритроцитарных цилиндров - характерный признак почечного происхождения эритроцитов. Белковую основу таких цилиндров составляет продуцируемый эпителием канальцев мукопротеин Тамма-Хорсфалла, сверху цилиндры покрыты налипшими эритроцитами. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=list_item_74ptj#list_item_74ptj[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/[Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_21/#list_item_38121[(1)] Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_n57ucv#paragraph_n57ucv[(1)]

Правильный ответ:

• УЗИ почек

Обоснование

Нормальные размеры почек, их ровный контур, отсутствие истончения паренхимы, сохранная дифференциация структур позволяют исключить длительно текущее заболевание почек с формированием фиброза в почке, что согласуется с нормальным уровнем креатинина крови и СКФ. По данным УЗИ отсутствуют структурные изменения, которые могли бы быть одной из причин гематурии. Это также подтверждает то, что эритроцитурия в сочетании с высокой протеинурией является отражением активности гломерулярного заболевания почек. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=list_item_1kd3k#list_item_1kd3k[(1)] Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_rn28l7#paragraph_rn28l7[(1)]

Правильный ответ:

• нефротический

Обоснование

*Нефротический синдром* - клинико-лабораторный симптомо-комплекс, включающий массивную протеинурию ( у взрослых >3,0 г/сут), гипопротеинемию, гипоальбуминемию, гиперхолестеринемию, отеки. Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_o5k6qm#paragraph_o5k6qm[(1)]

Правильный ответ:

• Хронический гломерулонефрит

Обоснование

• Диагноз хронического гломерулонефрита можно предположить на основании выявления клинико-лабораторного комплекса - нефротического синдрома (протеинурия более 3,0 г.л, гипоальбуминемии, гипопротеинемии, гиперхолестеринемии, отеки) в сочетании с активным мочевым осадком (эритроцитурия), персистирующих (согласно анамнезу) уже в течение 3-х месяцев. • Хотя ХГН можно предположить по клинико-лабораторным данным, постановка окончательного диагноза возможна *только после гистологического исследования ткани почки.* Разные типы ХГН имеют сходные клинические проявления, но требуют разных схем патогенетической терапии, что и определяет *необходимость биопсии почки*. Пациенту показана госпитализация в специализированный стационар для выполнения пункционной биопсии почки с проведением иммуногистохимического и иммунофлуоресцентного исследования ткани почки. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=ДИАГНОСТИКА_23#ДИАГНОСТИКА_23[(1)]

Правильный ответ:

• острым постстрептококковым гломерулонефритом, вторичным ХГН в рамках системной патологии

Обоснование

Для острого постстрептококкового гломерулонефрита характерен остронефритический синдром, который включает гематурию, небольшую протеинурию, отеки, артериальную гипертензию, нарушение функции почек (увеличение креатинина, снижение СКФ). У 5-7% больных ОГН остронефритический синдром может сочетаться с нефротическим синдромом. _Однако отсутствие артериальной гипертензии, нарушения функции почек, длительность существования отеков в течение последних 3-х месяцев свидетельствует в пользу ХГН._ ХГН в рамках СКВ или системных васкулитов может проявляться НС в сочетании с эритроцитурией, но чаще - остронефритическим синдромом. _Отсутствие у пациента клинических проявлений системности поражения (системы крови, кожи, суставов, легких и т.д), мужской пол (СКВ чаще болеют женщины) позволяют с большей вероятностью предполагать первичный ХГН._ Для окончательного решения этих вопросов необходимо госпитализация в специализированный стационар для проведения иммунологических тестов на СКВ и васкулиты и выполнения биопсии почки. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=paragraph_g7obu#paragraph_g7obu[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_e82fg3#paragraph_e82fg3[(1)]

Правильный ответ:

• нефротический синдром, нарушение функции почек, сохраняющаяся/нарастающая артериальная гипертония, тяжелый отечный синдром

Обоснование

*Показания к госпитализации* • Нефротический синдром • Нарушение функции почек (с и без уменьшения количества выделяемой мочи, особенно быстропрогрессирующая почечная недостаточность) • Артериальная гипертония (особенно тяжелая) • Массивные периферические отеки, нарушающие физическую активность больного. Тяжелые полостные отеки (гидроторакс, асцит, гидроперикард), Стационарно проводится лечение отечного синдрома, артериальной гипертонии, проводится биопсия почки с последующим определением программы иммуносупрессивной терапии. Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_rkb9m2#paragraph_rkb9m2[(1)]

Правильный ответ:

• госпитализацию в нефрологический стационар

Обоснование

Показаниями для госпитализации пациента в стационар является наличие нефротического синдрома, что требует проведения биопсии почки с определением морфологического варианта нефропатии и определения объема иммуносупрессивной терапии. Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_2g5uku#paragraph_2g5uku[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=list_item_69u19b#list_item_69u19b[(2)]

Правильный ответ:

• соблюдение диеты с ограничением поваренной соли, потребляемой жидкости, животных жиров, умеренным ограничением потребления белка

Обоснование

* *Режим* Определяется тяжестью состояния, выраженностью отечного синдрома и АГ: при умеренных отеках и АГ - дозированный двигательный режим, при выраженных – постельный режим. * *Диета* Направлена на борьбу с задержкой в организме воды и натрия, умеренное ограничение белка, ограничение животных жиров. + Ограничение поваренной соли до 6-7 г в сут (2/3 чайной ложки) с максимальным ограничением продуктов, содержащих соль; при выраженных отеках – бессолевая диета. + Объем жидкости, выпитой за сутки, не должен превышать объем диуреза более чем на 200-300 мл. У пациентов с НС при отсутствии почечной дисфункции рекомендуется умеренное ограничение потребления белка (0,8 г/кг/сут). Гиполипидемическая диета (по причине развития нефротической гиперхолестеринемии). Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_o87jrb#paragraph_o87jrb[(1)]

Правильный ответ:

• протеинурия более 1 г/cут, нефротический синдром, стойкая или рецидивирующая гломерулярная гематурия, быстропрогрессирующая почечная недостаточность, острое нарушение функции почек неясной этиологии

Обоснование

Показания к биопсии почки • Нефротический синдром, • Протеинурия более 1 г/cут • Стойкая или рецидивирующая гломерулярная гематурия (после исключения урологических причин гематурии) • Острое нарушение функции почек неясной этиологии • Быстропрогрессирующая почечная недостаточность Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=paragraph_alr163#paragraph_alr163[(1)]

Правильный ответ:

• первичный и вторичный хронический гломерулонефрит (ХГН), амилоидоз почек, диабетическая нефропатия, острый гломерулонефрит, тромбоз сосудов почек, паранеопластический ХГН

Обоснование

Нефротический синдром может развитья при: • Первичном ХГН • Диабетической нефропатии • Амилоидозе • Остром гломерулонефрите • Вторичных ГН при инфекционных заболеваниях (гепатиты В и С, ВИЧ, туберкулез, сифилис и др. ) • Гломерулонефрите (ГН) при системных болезнях (СКВ, васкулиты и др.) • Лекарственном ГН • ГН при аллергических заболеваниях • Паранеопластическом ГН (при солидных и гематологических опухолях) • Тромбозе сосудов почек Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_789u3h#paragraph_789u3h[(1)]

Правильный ответ:

• инфекций, тромбозов

Обоснование

Из осложнений НС наиболее часты инфекции различной локализации, периферические флебо- и артериотромбозы, отёк мозга, сетчатки глаза; наиболее прогностически неблагоприятен нефротический криз (гиповолемический шок). Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_49i73f#paragraph_49i73f[(1)]

Правильный ответ:

• неровный контур, уменьшение размеров и толщины паренхимы почек при УЗИ; наличие других проявлений хронической почечной недостаточности (артериальной гипертонии, анемии, повышения уровня фосфора, паратгормона, калия крови)

Обоснование

О наличии ХПН свидетельствуют: • Стойкое снижение СКФ • Низкий удельный вес мочи, никтурия • Уменьшение размеров почек, толщины паренхимы, неровный контур при УЗИ • Анемия • Вторичный гиперпаратиреоз (гиперфосфатемия, повышение уровня паратгормона) • Артериальная гипертония • Гиперкалиемия Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=tabl47-3#tabl47-3[(1)]