Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
Классификация тяжести обострения ХОБЛ.png
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент В., 60 лет, госпитализирован в отделение пульмонологии.
Жалобы
На общую слабость, повышение температуры до 37,7℃, плохой аппетит, плохой сон ночью и сонливость днем, депрессию, кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, одышку при незначительной физической нагрузке, свистящее дыхание по ночам и при ходьбе.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 15 лет, когда стал беспокоить кашель с мокротой по утрам, что связывал с курением. Около 5 лет назад стала беспокоить одышка и свистящее дыхание при нагрузке, периодически по ночам. Наблюдался и периодически лечился амбулаторно с диагнозом «хронический бронхит». При затруднении дыхания использовал ингаляции вентолина. Обострения бронхита 2 раза в год, весной и осенью на фоне ОРВИ. В течение трех лет ежегодно лечится по поводу обострения заболевания стационарно в связи с усилением одышки. После выписки рекомендованную терапию не принимает. Ухудшение самочувствия в течение 5 дней, когда после перенесенной ОРВИ увеличилось количество откашливаемой мокроты, которая приобрела желтовато-зеленый оттенок, стала нарастать одышка, по вечерам субфебрильная температура. В связи с усилением одышки до степени удушья сегодня ночью вызвал бригаду скорой помощи, которая доставила пациента в стационар.
Анамнез жизни
В детстве и юности рос и развивался в соответствии с возрастом. От физкультуры не освобождался. В армии не служил, т.к. отбывал наказание в местах заключения за кражу. +
Работал грузчиком, дворником, в настоящее время – инвалид 2 группы (по ИБС). +
Алкоголь употребляет умеренно. Курил по 1-2 пачки сигарет в день в течение 45 лет. В течение 2-х лет не курит. +
Аллергический анамнез не отягощен. +
Наследственность не знает, вырос в детском доме. +
Социально-бытовые условия удовлетворительные. +
Туберкулезом болел в местах заключения. В настоящее время на диспансерном учете у фтизиатра не состоит. Профилактический флюорографический осмотр проходит ежегодно, последний раз – год назад во время госпитализации в стационар – без очаговых и инфильтративных теней. +
Перенесенные заболевания: ОРВИ, 2 года назад перенес инфаркт миокарда, постоянно принимает кардиомагнил, престариум, бисопролол.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Вес 82 кг, рост 172 см. Температура 36,8°С. Положение ортопноэ. Кожные покровы обычной окраски, небольшой акроцианоз. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – правильной формы. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен, в нижне-боковых отделах единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 106 в мин., АД 115/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – на 1,0 см из-под края реберной дуги, безболезненная, размеры по Курлову 10-9-7. Видимых отеков нет. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 2 балла (степень выраженности одышки), по CAT тесту 27 баллов.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
развернутый общий анализ крови
общий анализ мокроты
бактериоскопию мокроты
Обоснование
Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ крови развернутый.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#list_item_33orfo[(1)]
Цитологическое исследование мокроты относится к категории обязательного минимума, используемого у всех больных ХОБЛ.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=table11-7#table11-7[(1)]
Микробиологическое исследование
мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и использовать для подбора рациональной антибиотикотерапии
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=table11-7#table11-7[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обзорную рентгенографию органов грудной полости в 2-х проекциях
спирометрию
пульсоксиметрию
Обоснование
Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется выполнить рентгенографию легких.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#list_item_c84j49[(1)]
Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#list_item_cihd6t[(1)]
В качестве обязательного диагностического минимума при поступлении в стационар рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотки крови, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) с определением концентрации Д-димера в крови (по показаниям), пульсоксиметрия, прицельной рентгенографииорганов грудной клетки, а также регистрация электрокардиографии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#list_item_7k7736[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эхокардиографии
Обоснование
Врач дополнительно может направить пациента на УЗИ сердца для выявления и оценки дисфункции правых (а при наличии изменений — и левых) отделов сердца и определения легочной гипертензии и степени ее выраженности
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=table11-7#table11-7[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_6n6sho#paragraph_6n6sho[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бронхообструктивным синдромом и левожелудочковой сердечной недостаточностью
Обоснование
У пациента имеются признаки обструкции: “масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен” и признаки левожелудочковой сердечной недостаточности: “ в нижне-боковых отделах единичные влажные мелкопузырчатые хрипы”.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_msb9a9#paragraph_msb9a9[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_jfa315[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тропониновый тест
Обоснование
У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется исследование динамики уровня сердечного тропонина Т или I (согласно номенклатуре медицинских услуг: исследование уровня тропонинов I, T в крови.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154_24/#list_item_f3lqjb[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тяжелой
Обоснование
Значения ЧДД, ЧСС, SpO2 в сочетании с наличием ацидоза указывают на тяжелое обострение ХОБЛ.
Классификация тяжести обострения ХОБЛ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#ris2[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ХОБЛ среднетяжелое течение в стадии тяжелого обострения. ДН 1. Сочетанное: ИБС. ПИКС. ХСН 2А ст. ФК 3
Обоснование
Средняя степень тяжести ХОБЛ определена на основании данных спирометрии: 50%≤ОФВ1< 80%.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#list_item_s6p0oo[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#tab2[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#ris[(3)]
Дыхательная недостаточность 1 степени определена на основании данных сатурации кислорода =90%, ДН1 = 90–94%.
Функциональная диагностика : руководство для среднего медицинского персонала / под ред. П. В. Стручкова, Н. Ф. Берестень. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 384 с. - ISBN 978-5-9704-7960-5, DOI: 10.33029/9704-7960-5-FDS-2023-1-384.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970479605/?anchor=table7-1#table7-1[(1)]
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=table39-#table39[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
неинвазивной вентиляции легких
Обоснование
Показания к НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ: выраженная одышка в покое, частота дыхания >24 в 1 мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, признаки нарушения газообмена (a. РaCO2 > 45 мм рт. ст., pH <7,35 b. PaO2/ FiO2 < 200 мм рт. ст.).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#list_item_s6p0oo[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бронхолитики, антибиотики, глюкокортикоиды
Обоснование
Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров – КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид), либо фиксированную комбинацию КДБА/КДАХ. Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ. При обострениях ХОБЛ, потребовавших госпитализации пациентов в стационар, системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию, а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре. Назначение антибактериальной терапии может быть рекомендовано пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков, если одним из них является наличие гнойной мокроты. Антибактериальная терапия также рекомендуется пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#list_item_msmnb1[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#paragraph_5a469e[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#list_item_a3hl17[(3)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#list_item_sr7ftt[(4)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
короткодействующий антихолинергический препарат (ипратропий через небулайзер)
Обоснование
Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров – КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид), либо фиксированную комбинацию КДБА/КДАХ. Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#list_item_msmnb1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
перорально в дозе 30-40 мг/сут (преднизолон) в течение 5-7 дней
Обоснование
Рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#paragraph_fsu7id[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фиксированную комбинацию ДДАХ/ДДБА
Обоснование
Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА: умеклидиния бромид+вилантерол, гликопиррония бромид+индакатерол, тиотропия бромид+олодатерол, аклидиния бромид+формотерол.
Пациентам с ХОБЛ с выраженными симптомами в качестве стартовой терапии рекомендуется комбинирование бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#list_item_3820oi[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#list_item_u7rh7t[(2)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
